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INTERPRETAZIONE E RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBELLARE

Nelle pagine di questo sito facciamo quasi esclusivamente riferimento agli ictus cerebrali più diffusi e fino ad oggi non avevamo mai trattato l’argomento dell’ictus cerebellare quello che cioè coinvolge il cervelletto. Si tratta di un argomento particolarmente complesso, da una parte proprio per la complessità delle funzioni che il cervelletto svolge dall'altra perché è una lesione più rara rispetto a quelle subite agli emisferi cerebrali (circa il 2-3 % degli ictus). Nonostante ciò il trattamento del paziente cerebellare è un tema che va affrontato assolutamente, perché il paziente che sopravvive ad una lesione a questo livello, riporta spesso dei disturbi che sono assai invalidanti che lo limitano a volte anche negli atti di minima autonomia, spesso anche il solo stare in piedi risulta impossibile. Solo studiando in modo approfondito il ruolo del cervelletto nei confronti del movimento possiamo avere la speranza di poter elaborare la terapia riabilitativa più adatta alle necessità del paziente con lesione cerebellare. 

Come vedremo nel corso dell’articolo, il cervelletto ha subito nell’ultimo secolo un lungo processo di reinterpretazione da parte dei ricercatori, è il momento che questa evoluzione interpretativa venga trasferita nel nostro campo operativo della fisioterapia riconsiderando severamente il nostro operato in palestra. 

Obiettivi 
Costume comune e diffuso è pensare al cervelletto come ad una struttura del nostro sistema nervoso centrale deputata al coordinamento motorio e centro dell’equilibrio, tuttavia, come avremo modo di approfondire nel corso di questo articolo, nell’ultimo ventennio grazie ad autorevoli studi scientifici anche il cervelletto è stato finalmente riconosciuto dalla comunità scientifica come un “organo” in grado di permetterci sofisticate funzioni cognitive, da cui dipendono il nostro comportamento motorio e non. 

Trattando il tema della riabilitazione post ictus, non poteva rimanere fuori delle nostre attenzioni lo studio sul cervelletto, per questo gli obiettivi di questo intervento saranno: 


  • Analizzare l’evoluzione della sua interpretazione nel corso del progresso delle conoscenze scientifiche 

  • Studiare il ruolo cognitivo e comportamentale del cervelletto e le relazioni che tesse con le altre strutture cerebrali 

  • Osservare come lo studio sul cervelletto non aiuti solo nella ricerca in ambito di recupero da lesioni cerebellari, ma anche di quelle cerebrali, più ampiamente trattate nei nostri scritti 

  • Muovere alcune ipotesi di lavoro sulla base delle evidenze scientifiche presenti in letteratura 


Evoluzione dell’interpretazione del ruolo del cervelletto 
Parlando di storia dell’evoluzione dell’interpretazione delle funzioni attribuite al cervelletto, è impossibile non citare Sir Gordon Morgan Holmes, che partecipò nelle vesti di consulente neurologo nei campi militari della prima guerra mondiale. Gli scontri a fuoco ovviamente garantirono ad Holmes, ottimo osservatore, una casistica notevole, su cui affondare i propri pionieristici studi sulla corteccia visiva e sul cervelletto. 


Queste 2 regioni di interesse non furono casuali infatti, giocarono un ruolo fondamentale alcune circostanze di no
n poco conto. 
La prima era che all’epoca i proiettili erano più piccoli e meno deformabili all’impatto con il cranio determinando una minore onda d’urto ed una ferita di penetrazione ridotta, questo garantiva una maggiore sopravvivenza dei soldati anche se colpiti in battaglia. La seconda era data dalla forma dell’elmetto in dotazione all’esercito britannico, il Brodie, che lasciava scoperta ai colpi da arma da fuoco proprio la porzione posteriore e bassa del cranio, che corrisponde alla prossimità di cervelletto e lobi occipitali del cervello. 

Per decine di anni la neurologia ha goduto delle acute osservazioni di Sir Holmes, sia nei confronti dello studio dei sintomi delle lesioni cerebellari, sia nei confronti delle ipotesi di funzionamento di tale struttura. Consideriamo infatti che solo il 3% circa degli ictus sono a carico del cervelletto, e il tasso di mortalità di tali lesioni è molto alto, sia in virtù dell’estrema contiguità con le strutture mesencefaliche che regolano le funzioni vitali sia a causa del possibile idrocefalo dipeso dall’ostruzione del fluido cerebrospinale. 

Gli attenti, accurati e pionieristici studi di Holmes sulle funzioni del cervelletto si orientavano sugli effetti motori: 

[ …. Da questa analisi dei sintomi derivanti da lesioni del cervelletto negli umani, è evidente che i disturbi essenziali sono: 
 1) Ipotonia posturale e deterioramento di alcune reazioni dei muscoli ipotonici 
2) Lievi gradi di astenia ed affaticabilità dei muscoli 
3) Anomalie nel ritmo, regolarità e forza dei movimenti volontari 4) alterazione di alcuni movimenti associati ….
( Holmes 1939

Chiaramente nonostante la diligente accuratezza delle osservazioni di Sir Gordon Holmes, ci trovavamo agli inizi del 1900 e per quanto fosse larga la base statistica su cui lo studioso potesse contare, non aveva gli strumenti tecnologici, come le apparecchiature per neuroimmagini dei giorni nostri, e gli effetti sulle lesioni cerebellari venivano identificati prettamente su un livello esecutivo e motorio. 
Tuttavia anche negli scritti di Holmes non mancarono delle osservazioni relative ad alcune alterazioni cognitive dei suoi pazienti e nei decenni a seguire analisi inverse, quindi all’autopsia di persone affette da disturbi psichiatrici ( demenza, alzheimer, schizofrenia, autismo) si rivelavano delle anomalie del cervelletto. 

Cambio di direzione

In letteratura scientifica i lavori di Jeremy Schmamann dagli anni ’90 rappresentano un punto di riferimento per una reinterpretazione del cervelletto su base cognitiva un cambio di tendenza che ha permesso lo sviluppo di numerosissime conferme scientifiche negli anni a seguire fino ai giorni nostri. 
Schmamann direttore dell’unità Atassia del Massachusetts General Hospital, nella sua eminente ricerca del 1991 
An emergent concept: cerebellar to higher functions” 

diceva: [… Più recentemente, tuttavia , studi clinici e di neuroimmagini hanno nuovamente suggerito che le anomalie cerebellari possono essere più di epifenomeni in pazienti con alterazione delle facoltà intellettuali o emotive … si raccomanda che i pazienti con lesioni cerebellari vengano studiati da un punto di vista neurocomportamentale] (Schmahmann 1991

Ovviamente nel nostro campo della riabilitazione, tale riconsiderazioni neurofisiologiche devono avere delle ripercussioni in termini di riadattamento della fisioterapia finora proposta e basata su conoscenze oramai reinterpretate. 

[… Allo stato attuale, l’attribuzione del cervelletto da parte di numerosi fisiologi di funzioni definibili “cognitive” ed il contemporaneo perfezionamento di una teoria riabilitativa che propone il riferimento nello studio del recupero, ai processi relativi alla coscienza, rendono estremamente interessante una riconsiderazione della patologia cerebellare anche dal punto di vista della fisiopatologia del recupero …] ( Carlo Perfetti 1998)

“Cervelletto e Processi cognitivi, implicazioni riabilitative” a cura di Carlo Perfetti e Aldo Pieroni - Biblioteca A.R. Lurija 

Evoluzione filogenetica del cervelletto ed evoluzione della sua interpretazione 

Per comprendere l’evoluzione dell’interpretazione del ruolo del cervelletto nell’essere umano è interessante considerare anche il contributo offerto da studi relativi allo sviluppo che questa struttura nervosa abbia subito nel corso dell’evoluzione della nostra specie. Studiare come la natura stia investendo sul nostro sistema nervoso centrale facendo determinate scelte evolutive piuttosto che altre, ci offre una interessante prospettiva per studiare al meglio il ruolo del cervelletto. 
Nonostante il cervelletto contenga ben quattro volte il numero dei neuroni della neocorteccia, quest’ultima viene spesso identificata come il coronamento dell'evoluzione e del substrato biologico di abilità mentale della specie umana. Robert A. Barton professore di Antropologia Evoluzionistica all’università di Durham in Inghilterra, afferma che la spinta evoluzionistica ha preferito dirigersi sullo sviluppo del cervelletto, attribuendo tale tendenza ai ruoli del cervelletto nei confronti dell’intelligenza tecnica e sociale. 
"Rapid Evolution of the Cerebellum in Humans and Other Great Apes" 

Narender Ramnani ricercatore alla Royal Holloway University of London in un suo studio del 2012, conclude che una ristretta visione del ruolo del cervelletto sul controllo motorio sia inconsistente alla luce delle nuove informazioni sulle connessioni cerebellari che coinvolgono oltre la corteccia motoria primaria anche la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore. Insieme a queste strutture il cervelletto, secondo Ramnani, gioca un ruolo fondamentale nella regolazione delle attività della corteccia associativa. 
Tale sistema inoltre sembra procedere in una strada co-evolutiva. Vedremo più avanti il significato di tale connessione tra il cervelletto ed il resto del cervello ai fini del comportamento, per ora il dato significativo è che il cervelletto svolge i suoi compiti in armonia con i ruoli giocati da altre strutture cerebrali che sono coinvolte in funzioni cognitive come quelle legate alla percezione ed alla pianificazione dell’azione e non solo all’atto motorio in sé. In definitiva questi recenti studi sull'evoluzione del cervelletto e sulle sue intime connessioni con gli apparati cerebrali che coincidono con le funzioni relative alla presa di decisione, previsione, analisi delle informazioni e organizzazione motoria, ci aiutano a “risarcire” finalmente il cervelletto affidandogli un ruolo cognitivo altamente raffinato.
(Riassunto dell'articolo di Ramani)

Cervelletto e compiti sensoriali 

James Mason Bower neuroscienziato americano, in uno studio del 1997 sulla fisiologia del cervelletto, evidenzia un suo ruolo affascinante nei confronti dell’organizzazione motoria e dell’acquisizione sensoriale in concerto con altre strutture corticali. definendo il cervelletto: 

[… non responsabile in sè di alcuna funzione comportamentale che sia “motoria”, “sesoriale” , “cognitiva”, ma ne facilità l’efficienza con la quale altre strutture cerebrali le realizzano…

Per fare un esempio pratico della relazione tra cervelletto e cervello, immaginiamo di mettere insieme un’orchestra di musicisti esperti, anche se non guidati dal direttore d’orchestra saranno in grado di portare a termine la sinfonia richiesta, tuttavia il direttore d’orchestra, in questo caso il cervelletto, sarà in grado di far rendere al 100% il talento di ognuno dei professionisti, regalando al pezzo maggiore armonia e maestosità 
Si tratta di uno studio, questo di Bower, a cui tengo particolarmente, e credo che riassumerlo in questa sede possa aiutarci a comprendere il ruolo del cervelletto, ricordando che il motivo per il quale ci stiamo addentrando nel campo della neurofisiologia è solo perché questa ci potrà permettere di interpretare al meglio la riabilitazione necessaria in seguito ad un ictus cerebellare. 

Già a questo punto immagino che alla luce di quanto detto, esercizi di fisioterapia dove il paziente viene fatto camminare con i pesi alle caviglie per aiutarlo nella gestione gravitazionale o offrirgli esercizi di rinforzo muscolare possano rivelarsi inconsistenti dal punto di vista neurofisiologico. 

Bower e coll. si resero conto già di un primo dato piuttosto curioso sui ratti che li sorprese fin da subito, cioè che le rappresentazioni tattili presenti nel cervelletto e che quindi ricevono fibre dalla superficie del corpo, non provenivano dagli arti inferiori come ci si poteva aspettare secondo una visione “motoria” e “posturale” del cervelletto, bensì dalle zone del muso ed in parte dalle zampe anteriori e che inoltre queste aree di rappresentazione avevano una conformazione a mosaico dove ogni parte si incastrava con un’altra che però non nel corpo non erano anatomicamente adiacenti “fractured somatotopy”, tuttavia la disposizione di questa “mappa” del corpo suggeriva che ogni parte era connessa con un altra non dal punto di vista anatomico, bensì funzionale. 

Tali aree infatti si attivavano durante l’esplorazione tattile e non durante altri movimenti stereotipati come la masticazione. Anche in altri mammiferi è stata identificata nel cervelletto una rappresentazione simile a quella del ratto, ad esempio nel gatto e nei primati, in quest’ultimi erano più evidenti le rappresentazioni degli arti anteriori più coinvolti nei compiti di riconoscimento tattile. 
Tuttavia nonostante tali osservazioni, questo tipo di rappresentazione a mosaico delle superfici recettoriali corporee, da vari autori venivano ancora interpretate ai fini del controllo motorio. In effetti non è semplice distinguere se è l’acquisizione sensoriale ad essere a disposizione del movimento o viceversa è il movimento ad essere a disposizione dell’acquisizione sensoriale.

Sembra quasi un paradosso stile è nato prima l’uovo o la gallina in realtà rappresenta un nodo fondamentale. 

Per sciogliere questo dilemma utilizzeremo lo studio condotto da Jia hong Gao Co-direttore del Brain Research Imaging Center, dell’università di Chicago, il cui nome dello studio fornisce già la risposta: 

Cerebellum Implicated in Sensory Acquisition and Discrimination Rather Than Motor Control”  

Trad.
"il cervello è implicato nell’acquisizione e discriminazione dei dati sensoriali piuttosto che nel controllo motorio” 

L’autore con questo studio ha voluto verificare il grado di attivazione del nucleo dentato del cervelletto in accordo a compiti che avessero più o meno un significato percettivo per i soggetti in esame. 
In un primo compito ai soggetti veniva passata una carta abrasiva sotto i polpastrelli delle mani senza alcuna richiesta da parte dei soggetti ne in termini motori ne in termini discriminativi, in un secondo compito veniva richiesto il riconoscimento della superficie proposta, in un terzo compito veniva richiesto di afferrare e lasciar cadere in terra degli oggetti ed in un ultimo compito veniva richiesto di afferrare un oggetto e riconoscere se si trattava dello stesso oggetto o meno di un altro posto nell’altra mano. 

Riassumo i risultati in questa tabella, anche se già immaginerete in quale attività il cervelletto ha visto la maggiore attivazione, sottolineo inoltre il fatto che in tutti i compiti richiesti da Gao i soggetti avevano gli occhi chiusi ed in quest’ottica fa piacere pensare che il Prof. Carlo Perfetti già 30 anni prima di queste ricerche intuiva la necessità di proporre al paziente con lesione cerebrale esercizi di riconoscimento ad occhi chiusi, specialmente l’esercizio di riconoscimento tattile di diverse superfici da percepire con i polpastrelli delle dita fu proprio un dei primi esercizi di quello che comunemente viene conosciuto come metodo Perfetti. 




Ecco il risultato delle diverse attivazioni. 
Come potevamo aspettarci la maggiore attivazione del cervelletto avveniva quando il compito non solo coinvolgeva il movimento, ma quando oltre al movimento il soggetto aveva la necessità di conoscere l’oggetto. 
Il nucleo dentato destro appariva sempre più attivo rispetto al sinistro, gli autori hanno ipotizzato che questa differenza se pur minima fosse da attribuirsi alla dominanza dell’emisfero cerebrale sinistro dei partecipanti destrimani. 

Questo contributo di Gao, oltre a chiarirci il ruolo del cervelletto nei confronti dell’acquisizione dei dati sensoriali ai fini della costruzione del movimento, ci fa riflettere sulle pratiche riabilitative che spesso i pazienti con lesioni cerebellari sono costretti a subire perché ancora legate all’interpretazione pregressa del cervelletto la cui lesione è origine di ipotonia. 

Chiaramente se l’interpretazione delle sequele di una lesione cerebellare è rivolta alla riduzione del tono dei muscoli viene immediato pensare che l’esercizio debba essere di rinforzo degli stessi. Ma alla luce di questi importanti studi dove, ci rendiamo conto che il cervelletto oltre alla riduzione del tono, in seguito alla sua lesione, comporta anche una alterazione della capacità di acquisire informazioni dall’ambiente per una corretta e raffinata organizzazione motoria:

" non è perlomeno ragionevole pensare che l’esercizio dovrebbe contenere almeno un problema? "

E che 

" tale problema non debba essere solo motorio, ma anche di tipo conoscitivo e percettivo?

Uno degli obiettivi di questo articolo non è definire cosa debba essere fatto per filo e per segno di fronte ad una patologia cerebellare, non ne avrei gli strumenti, anche se verso la fine faremo delle ipotesi operative nei confronti degli esercizi, ma almeno è quello di instillare un ragionevole dubbio che le pratiche muscolari e neuromotorie che non considerano gli aspetti neurocognitivi che ci permettono di entrare in rapporto con il mondo necessitino di una severa e responsabile riconsiderazione.

Allo studio di Gao appena citato, è utile associare il lavoro di Seong-Gi Kim, ricercatore all’università di Pittsburg 

"Activation of a cerebellar output nucleus during cognitive processing

L’autore dimostrava che il cervelletto si attivava non in base alla complessità motoria del gesto ma alla complessità del problema da affrontare. 
Il ricercatore richiese al gruppo di soggetti in studio fondamentalmente di svolgere 2 compiti mentre veniva esaminato il grado di attivazione del cervelletto. 
Nel primo compito dovevano spostare dei pioli colorati da una tavoletta con dei fori ad un’altra senza seguire alcuna regola, nel secondo compito lo spostamento dei pioli da una base all’altra doveva soddisfare alcune regole di disposizione. 

Anche in questo caso l’intensità di attivazione massima si otteneva nel compito in cui il soggetto era sottoposto ad un compito problematico dal punto di vista cognitivo, un compito in cui doveva seguire delle regole, nonostante la frammentazione motoria fosse la stessa in entrambi i compiti. 

Questo studio ci fa riflettere sull’importanza di proporre ai nostri pazienti dei problemi da risolvere con il corpo e attraverso il ricorso alla percezione. Lo studio di Kim insieme a quello di Gao, ci hanno aiutato a risolvere il dubbio emerso durante le osservazioni di Bower, ovvero se fosse il movimento ad essere al servizio della percezione o l’acquisizione sensoriale fosse il parametro sul quale poggia l’organizzazione motoria. 

Bower continua la sua ricerca chiedendosi il motivo della rappresentazione a mosaico presente nel cervelletto delle superfici tattili del corpo ed ipotizza che non essendo organizzate in maniera somatotopica, ma disposte seguendo un significato funzionale, il cervelletto agirebbe come “integratore” di informazioni provenienti da diverse regioni del corpo coinvolte nello stesso compito. 

Questa ipotesi ci porta ad associare quello che avviene nel movimento del paziente che ha subito un ictus cerebellare, ovvero un movimento povero dal punto di vista del numero delle articolazioni messe in gioco nel movimento, come ad esempio accade durante un compito di presa di un oggetto, dove il paziente spesso prima distende tutto il braccio e poi muove la spalla per raggiungere l’oggetto con il polso invariabilmente disteso evitando di non frammentare gomito-spalla-polso e dita in una organizzazione sincronizzata e contemporanea forse proprio per la difficoltà incontrata dal cervelletto nell’integrare e sfruttare le informazioni provenienti dalle diverse articolazioni. 

Stesso fenomeno di riduzione delle articolazioni messe in gioco durante il movimento potrebbe essere osservato durante la gestione del tronco del paziente cerebellare sia da seduto che in piedi in stazione eretta sia coinvolto nel cammino, dove il comportamento della schiena appare assai rigido e poco frammentato come a voler ridurre la complessa articolarità della colonna vertebrale, (pensiamo solo al fatto che la schiena ha 33 vertebre da gestire…)

Le informazioni percettive integrate dal cervelletto secondo lo stesso autore servirebbero per informare la corteccia cerebrale chiamata ad una organizzazione delle superfici esploranti del nostro corpo al fine di poter facilitare una ulteriore e più accurata costruzione di informazioni con l’ambiente. L’attivazione del cervelletto durante i compiti di acquisizione di dati sensoriali, viene confermata da un altro interessante studio condotto da Harry Jenkins che rileva una maggiore attivazione del cervelletto quando il compito in esame è un compito nuovo e non appreso, ad esempio un compito di battitura su una tastiera, mentre si riduceva man mano che il compito diventava conosciuto ed appreso dai soggetti, nonostante le sequenze motorie fossero le stesse. Questo studio non solo conferma il ruolo del cervelletto durante l’acquisizione sensoriale dei dati, ma ne mette in luce un altro di aspetto fondamentale per chi si occupa di recupero post ictus, ovvero che il cervelletto è implicato nei processi di apprendimento. 


Ai miei pazienti quando spiego il ruolo del cervelletto durante l’apprendimento faccio spesso l’esempio della guida della macchina infatti quando nei primi giorni in cui stavamo imparando a guidare, addirittura staccavamo con fatica la mano dal volante per raggiungere il cambio, ad oggi dopo anni di guida, possiamo guidare, parlare al cellulare ( cosa sbagliata!) , cambiare le stazioni radio e se ci troviamo in una città caotica come Roma possiamo anche usare una mano per “salutare amichevolemente” un altro automobilista e magari arrivare al cancello di casa senza nemmeno ricordarsi che strada abbiamo fatto: tutto quasi in automatico. 

Dal primo giorno in cui siamo saliti in macchina fino a quando abbiamo interiorizzato e reso automatica la performance della guida, il nostro cervelletto ha fatto i fuochi d’artificio in termini di attivazione. Questo come vedremo ci farà riflettere sulla modalità in cui proporre gli esercizi: se in modo routinario puntando all'acquisizione di determinate performance o in modo innovativo privilegiando il cervelletto. 

Non sarà un semplice dibattito dove probabilmente vincerà un sano bilanciamento tra le due opzioni, sia per i pazienti con lesione cerebrale che per i pazienti con lesione cerebellare.  

Immagine Motoria 
Per comprendere in modo più completo come organizzare al meglio le attività terapeutiche rivolte al paziente cerebellare dobbiamo approfondire ancora di più il ruolo del cervelletto ai fini del comportamento e conoscere le funzioni in cui partecipa. 
Uno dei processi cognitivi ai quali il cervelletto offre le sue funzioni è l’immagine motoria, 

“… L’immagine motoria può essere definita come uno stato dinamico durante il quale il soggetto simula mentalmente una data azione. Questo tipo di esperienza implica che il soggetto senta se stesso compiere l’azione…” (Decety 1996

Lo stesso Decety in un suo studio, 


The cerebellum participates in mental activity: Tomographic measurements of regional cerebral blood flow


dimostrava che durante compiti di immagine motoria, avviene una attivazione del cervelletto, suggerendo un ruolo attivo del cervelletto nella programmazione del movimento e quindi nell’apprendimento motorio. Abbiamo trattato ampiamente il tema dell’immagine motoria in questo articolo specifico che ti suggerisco di leggere per avere una più ampia visione dell’argomento.

Chiaramente il fatto che il cervello fornisca il suo contributo all’azione anche attraverso funzioni previsionali e che partecipi all’elaborazione di una rappresentazione mentale, fondamentale per l’apprendimento motorio di azioni nuove o complesse, deve stimolare il riabilitatore nel considerare l’immagine motoria come strumento per il recupero del paziente con lesione cerebellare e come essa stessa oggetto del recupero. 
Alla luce degli studi sulla fisiologia del cervelletto, non considerare le sue competenze nell’elaborazione dell’immagine motoria, potrebbe significare perdere l’occasione di poter attivare il cervelletto in modo più completo e funzionale per il recupero. 


Diaschisi e Cervelletto
Uno degli obiettivi di questo articolo è anche quello di stimolarti a considerare le implicazioni funzionali del cervelletto anche se ci rivolgiamo esclusivamente al trattamento del paziente emiplegico con lesione cerebrale e non necessariamente cerebellare. 
Nei paragrafi precedenti abbiamo già constatato quanto le funzioni del cervelletto siano intimamente connesse con le funzioni del resto della corteccia cerebrale, ricordi l’esempio del direttore d’orchestra? 
Essendo l’azione la proprietà emergente di una complessa organizzazione del nostro sistema nervoso, dobbiamo considerare il recupero dell’intero sistema funzionale coinvolgendolo in modo integrato in tutte le sue parti e nelle relazioni tra di esse, per questo anche se ci troviamo ad affrontare il recupero di un paziente con lesione cerebrale, risulta ragionevole considerare nel nostro lavoro riabilitativo anche le implicazioni funzionali che il cervelletto offre al movimento. 
Un altro aspetto di fondamentale importanza che ci spinge ancora di più nel considerare il ruolo del cervelletto nella nostra pratica riabilitativa anche dei pazienti che non hanno subito lesioni cerebellare ci viene fornito dalla Diaschisi
Il concetto di Diaschisi, viene introdotto per la prima volta da Von Monakov nel 1914 e suffragato fino ai giorni nostri da innumerevoli studi. Per Diaschisi, si intende la deattivazione a distanza di alcune strutture nervose in seguito ad un danno cerebrale, tali strutture possono subire una deattivazione anche a distanza dalla lesione. Si tratta di un argomento di fondamentale importanza per chi si occupa di riabilitazione del paziente post ictus, ne parleremo pertanto in modo approfondito e specifico in altri articoli. 
Menzioniamo il concetto di Diaschisi, in questa sede dedicata al cervelletto, proprio perché una delle strutture nervose maggiormente interessate da tale fenomeno è proprio il cervelletto. 

Crossed Cerebellar Diaschisis in Acute Stroke Detected by Dynamic Susceptibility Contrast MR Perfusion Imaging

Pertanto se ci troviamo ad affrontare il recupero post ictus, in seguito ad una lesione cerebrale che non abbia coinvolto direttamente il cervelletto, dobbiamo essere consapevoli che il cervelletto seppur non danneggiato anatomicamente, subisce una alterazione funzionale. L'alterazione funzionale subita sembra essere relativa al contributo fornito in accordo con la zona lesa e non una deattivazione tout court.
Questo dato ci porta ad intuire che le alterazioni che dimostra il paziente in seguito ad una lesione emisferica, potrebbe non essere solo il risultato del danno biologico effettivo e diretto delle zone nervose coinvolte dall’ischemia, emorragia o trauma, ma potrebbe essere invece il risultato del danno diretto aggiunto al danno collaterale di depressione neurale di strutture nervose poste a distanza dalla lesione, ma con cui condivide un ruolo funzionale.

Per semplificare potremmo ipotizzare che per il recupero del paziente emiplegico possa risultare importante procedere attraverso la riabilitazione considerando anche esercizi che abbiano il compito di riattivare il cervelletto inibito dalla diaschisi e per fare ciò i nostri esercizi dovrebbero considerare il ruolo funzionale del cervelletto in correlazione alle zone cerebrali direttamente coinvolte dalla lesione come abbiamo visto in precedenza: gestione delle informazioni, risoluzione di un problema motorio, elaborazione dell’immagine motoria, apprendimento di sequenze motorie nuove.

Riabilitazione del paziente post ictus cerebellare 
Come abbiamo scritto nell’introduzione il cervelletto ha una organizzazione anatomica e funzionale altamente complessa ed è inoltre uno dei bersagli elettivi del nostro sviluppo evolutivo, quindi possiamo immaginare che ogni lesione ad ogni livello del cervelletto comporti delle differenze che devono ripercuotersi nella quotidianità riabilitativa, pertanto queste che seguiranno saranno solo delle ipotesi operative generiche nei confronti del trattamento fisioterapico del paziente cerebellare e devono servire solo a scopo di riflessione ed essere messe alla prova con l’esercizio. 
La maggiorparte di tali implicazioni riabilitative venivano già formulate alla fine degli anni ’90, dallo studioso italiano Prof. Carlo Perfetti, nel già citato testo : Cervelletto e processi cognitivi

Presenza di un problema nell’esercizio 
Come abbiamo potuto apprezzare grazie allo studio di Kim e coll, il cervelletto viene attivato con compiti motori che abbiano una complessità dal punto di vista cognitivo e non solo cinematica. A dispetto di quanto per molti decenni si è pensato nei confronti degli esiti da lesione cerebellare che vedeva come problema principale l’affezione muscolare che conduce all’ipotonia. Pertanto potrebbe essere ragionevole riconsiderare in modo critico le attività fisioterapiche che inducano il paziente cerebellare ad un rinforzo muscolare, fatto di attività routinarie e ripetitive, in quanto nonostante possano avere un effetto sul volume e la forza del muscolo potrebbero non incidere sul recupero della qualità del movimento. Mentre potrebbero essere privilegiati esercizi dove il paziente è impiegato nella risoluzione di un problema motorio che abbia un significato cognitivo, dove cioè, sia coinvolta la pianificazione dell’azione, l’impiego dell’attenzione ed il ricorso alla percezione. 

Presenza del riconoscimento e discriminazione sensoriale L’affascinante studio di Bower sull’implicazione del cervelletto nell’organizzazione motoria grazie alla sua funzione di integrazione delle informazioni costruite attraverso le superfici recettoriali del nostro corpo, ci porta a pensare che l’esercizio terapeutico debba poter contenere all’interno del problema proposto al paziente, un compito di riconoscimento sensoriale in modo da mettere in gioco il ruolo del cervelletto di regolatore dei movimenti sulla base delle informazioni costruite con l’ambiente. Un esercizio definito più volte “conoscitivo” 


Control of sensory data acquisition ( Bower 1997)


Presenza del movimento 
A differenza del paziente emiplegico che presenta uno specifico motorio composto da componenti elementari del movimento conosciute come spasticità, il paziente con lesione cerebellare presenta un diverso specifico motorio, dove spesso le possibilità motorie rimangono integre seppur disorganizzate. Inoltre alla luce degli studi di Gao dove abbiamo visto il cervelletto attivarsi in modo massiccio durante un compito di riconoscimento attraverso il movimento prodotto dal paziente rispetto all’attivazione evidenziata da un compito di discriminazione tattile con il movimento prodotto dall’operatore, possiamo considerare l’ipotesi che l’esercizio potrebbe contenere il movimento intenzionale prodotto dallo stesso paziente e meno indotto dall’operatore. Per intenderci, seguendo la distinzione che comunemente si utilizza nella riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti, privilegiare esercizi in 2° e 3° grado rispetto a quelli in 1° grado dove il paziente si lascia condurre durante il movimento e dove pone l’attenzione al controllo sulle componenti elementari della spasticità 

Proposta Multisegmentale e Multisensoriale 
Sempre nello studio di Bower, le deduzioni sul significato della disposizione e conformazione delle rappresentazioni cerebellari delle superfici esploranti del nostro corpo, ci fanno riflettere sulla possibilità di stimolare il cervelletto proponendo al nostro paziente problemi di tipo conoscitivo e dove il movimento abbia un valore, ma permettendogli di svolgere la sua funzione di integratore di informazione tra diversi segmenti del nostro corpo, quindi mettendo il paziente nella condizione di dover mettere in relazione contemporaneamente le informazioni costruite con più parti nel corpo all’interno di una azione e non semplicemente impiegando una sola articolazione. 
La stessa rappresentazione “fractured” a mosaico, ed il tipo di attivazione delle fibre nervose ad esse connesse, come ipotizza l’autore, potrebbe avere il significato di integrare diverse modalità informative all’interno delle singole superfici recettoriali. 
Pertanto potrebbe essere una ipotesi quella di formulare un esercizio la cui risoluzione possa essere trovata attraverso l’integrazione tra diversi ambiti informativi. 
Questo a livello ipotetico potrebbe essere uno dei motivi per i quali, attraverso osservazioni empiriche, è stato osservato che il paziente con lesione cerebellare spesso presenta disturbi della percezione specialmente in compiti di riconoscimento ponderale, ovvero dei pesi. 
Il peso infatti è una informazione complessa risultante dall’integrazione di altri ambiti informativi, riconosciamo il peso di un oggetto o del nostro corpo mettendo insieme parametri come il movimento ( informazioni cinestesiche), il tatto ( informazioni aptiche), la pressione ed il senso dello sforzo ( quest’ultimo non ancora ben studiato) 

[… Le basi neurali del senso dello sforzo sono ancora da scoprire. Sembra che il cervello utilizzi , per misurare lo sforzo, il comando motorio stesso…] ( Alain Benthoz “Les sens du mouvement”)

Immagine motoria 
Come abbiamo già anticipato successivamente agli studi che dimostravano l’attivazione del cervelletto durante compiti di apprendimento motorio attraverso l’utilizzo dell’immagine motoria, potrebbe essere una implicazione riabilitativa, quella di impiegare all’interno dell’esercizio conoscitivo il ricorso alla previsione del movimento, immagine motoria per intenderci. 
Ma questo chi si occupa di riabilitazione neurocognitiva, già lo fa costantemente nella pratica riabilitativa quotidiana. 

Compiti nuovi 
È indiscusso come sia importante la ripetizione per l’apprendimento di determinate abilità motorie, è anche vero che il paziente con lesione cerebellare non ha perso determinate abilità motorie, ma si è visto alterare la sua possibilità di organizzare il movimento in modo armonico ed efficace, pertanto potrebbe essere una ipotesi operativa quella di lasciare uno spazio all’interno della nostra condotta terapeutica per la proposta di esercizi conoscitivi sempre nuovi, dove il paziente possa attivare il cervelletto secondo le sue funzioni già osservate di “risolutore di problemi” dove il paziente ogni volta è posto di fronte alla necessità di analizzare le procedure e le regole di risoluzione di un nuovo compito. 
Avendo osservato che l’attivazione del cervelletto diminuisce in relazione all’acquisizione ed automatizzazione del compito, ci sembra interessante questa ipotesi operativa dove al paziente vengono proposti compiti sempre nuovi, anche se poco dissimili da altri progettati per il recupero di terminate funzioni, ma con delle caratteristiche innovative che costringano il paziente a rielaborare un nuovo processo risolutivo. 
Nella mia pratica quotidiana anche con i pazienti con lesione cerebrale e non cerebellare, metto alla prova questa ipotesi, alla luce degli studi sulla diaschisi, dove anche in presenza di una lesione cerebrale si rende necessaria una riattivazione del cervelletto coinvolto a distanza dalla lesione in una depressione neurale. 
Proprio per questo motivo, nelle sessioni quotidiane di fisioterapia lascio uno spazio libero per almeno un esercizio al giorno che abbia queste caratteristiche “cerebellari”, li definisco infatti proprio esercizi cerebellari. 

Ruolo della vista e del vestibolo 
Si tratta di un argomento molto vasto ed interessante, come il cervelletto integri informazioni visuo-spaziali, propriocettive e vestibolari, per questo sarà il caso approfondire il tema con la ricerca e l’analisi di contributi scientifici specifici per poi passare ad ipotizzare le relativi implicazioni riabilitative. In un futuro articolo tratteremo l’argomento di un possibile intervento terapeutico per il recupero delle funzioni integrative tra informazioni visuo-spaziali e vestibolari, insieme ad una analisi del concetto di Atassia cerebellare.Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus".


Immagine motoria come strumento terapeutico ed oggetto dell’intervento riabilitativo nel paziente post ictus

Chiudete gli occhi ed Immaginate di camminare…” 

È così che generalmente inizio la lezione sull’immagine motoria per gli studenti del secondo anno di Fisioterapia. Fatelo anche voi che leggete questo articolo, chiudete gli occhi per qualche istante ed immaginate di camminare, e solo dopo riprendete la lettura. 

Immagina di camminare…” 

Se hai avuto la pazienza di chiudere gli occhi ed immaginare davvero di camminare sarà più facile per te comprendere il contenuto di questo articolo. 
Da quale prospettiva vedevi? Hai visto te stesso camminare da dietro? Hai visto te stesso camminare lateralmente? 
Oppure non ti vedevi all’esterno e semplicemente vedevi il panorama di fronte a te? 

Questa è una domanda fondamentale per capire se l’immagine che hai creato nella tua mente era una immagine visiva o una immagine motoria, in definitiva: vedevi o sentivi te stesso camminare?
Pensare di camminare senza compiere realmente l’azione significa aver creato una rappresentazione mentale dell’atto. 
La rappresentazione mentale può contenere diverse caratteristiche: come ad esempio aspetti legati alla visione, aspetti legati alla percezione del movimento. Se vi avessi chiesto ad esempio di immaginare il vostro piatto preferito, la rappresentazione avrebbe potuto contenere anche aspetti legati all’olfatto ed al gusto. L’immagine mentale può essere pertanto potenzialmente ricca di tutti gli elementi informativi e percettivi ed in questo articolo metteremo l’accento sugli aspetti sensoriali e legati al movimento della rappresentazione mentale, questo tipo di rappresentazione è conosciuta come Immagine Motoria (MI). 

Definizione di immagine motoria

 “… L’immagine motoria può essere definita come uno stato dinamico durante il quale il soggetto simula mentalmente una data azione. Questo tipo di esperienza implica che il soggetto senta se stesso compiere l’azione…” 
(Decety 1996

L’immagine motoria è l’esecuzione mentale di un movimento senza la presenza reale di alcun movimento visibile o contrazione muscolare. 

Perché parlare di immagine motoria in riabilitazione? 

Lo scopo dell’articolo è di dimostrare che l’utilizzo dell’immagine motoria all’interno degli esercizi per il recupero del paziente emiplegico è di fondamentale importanza o perlomeno che si tratta di un atto di responsabilità e di ragionevolezza doverla considerare all’interno del proprio trattamento. 
Come più volte abbiamo sottolineato, il recupero in seguito ad un ictus è in sé stesso un processo di apprendimento pertanto se dovessimo scoprire che l’immagine motoria rappresenta uno strumento dell’essere umano in grado di facilitare l’apprendimento motorio, è responsabilità degli operatori nel settore considerare questo processo cognitivo nel proprio lavoro quotidiano con i pazienti. 
E se ci dovessimo rendere conto inoltre che l’immagine motoria subisce delle alterazioni in seguito ad una lesione cerebrale dovremmo considerare questo processo come oggetto del nostro intervento per ottenerne il recupero. 

Immagine mentale: Fantasia o fenomeno Biologico?

Uno degli ostacoli maggiori incontrati nel far rientrare l’immagine motoria come un argomento importante per la riabilitazione ed il recupero del paziente post ictus è dato proprio dalla sua natura mentale, difficilmente quantificabile e poco tangibile rispetto ad altri parametri fisici , come la forza, l’ampiezza del movimento articolare e la velocità del movimento. Complice anche il termine; “immagine”, che spesso rischia di associare questo processo cognitivo concreto ed utile al comportamento umano, alla sfera della fantasia. 
Di seguito passeremo in rassegna alcuni tra gli studi scientifici più rilevanti che finalmente affidano all’immagine mentale la carica di fenomeno biologico a tutti gli effetti. 

Immagine mentale e percezione 

Attivazione di aree cerebrali coinvolte nella percezione anche durante compiti di immaginazione visuale 

A riprova che l’immagine o rappresentazione mentale sia un fenomeno concreto della nostra biologia, vediamo che relazione ha con la percezione. 
Numerosi studi condotti da Stephen Michael Kosslyn psicologo e neuroscienziato, docente di scienza cognitive e comportamentali presso l’università di Stanford ed Harvard hanno sottolineato come durante l’evocazione di immagini visuali, si attivano le stesse aree cerebrali implicate durante i processi di percezione, come nell’esempio dell’area 17 di Brodmann una regione posteriore del lobo occipitale implicata nella raccolta delle informazioni durante la visione. 
Quindi il dato emerso da questi studi che dovrebbe farci riflettere è che una regione del cervello implicata nell’elaborazione delle informazioni visive durante l’atto reale di vedere, viene coinvolta anche durante l’atto di costruire immagini visive, anche se abbiamo gli occhi chiusi. 
(leggi l'articolo completo di Kosslyn)  

Questo è un primo contributo importante per affidare all’immagine un ruolo biologico e che dimostra inoltre che i suoi corrispettivi neurologici si sovrappongono a quelli legati ad un processo di percezione diretta. 

Riduzione del campo visivo mentale in seguito a lesione del lobo occipitale 

Un altro interessante contributo all’argomentazione sul legame tra percezione ed immagine è stato dato da Martha Farah ricercatrice all’università della Pennsylvania nel campo delle neuroscienze cognitive, in un suo esperimento condotto su pazienti a cui era stato asportato una parte del lobo occipitale, in gran parte responsabile della nostra capacità di vedere e comprendere ciò che vediamo. 
La Farah misurò l’angolo della visuale mentale di immagini evocate mentalmente prima e dopo la resezione del lobo cerebrale e trovò che l’angolo del campo visivo mentale si riduceva drasticamente dopo la resezione.
In definitiva dopo l’asportazione di una regione del cervello implicata direttamente nella elaborazioni visive, andava ad alterarsi anche la possibilità di evocare mentalmente immagini visive, a riprova che immagine e percezione condividano substrati neurali.
(articolo Farah)

Neglect presente anche nella produzione di immagini visive

Molto importante per riportare queste informazioni scientifiche nel nostro operato quotidiano è il contributo di E. Bisiach e Luzzatti che studiarono le alterazioni dell’immagine visiva in pazienti con neglect in seguito a lesione cerebrale dell’emisfero destro. Gli autori dello studio chiesero ai soggetti in esame, nativi di Milano, di immaginare Piazza del Duomo, chiedendogli di descriverla posizionandosi mentalmente alle spalle della cattedrale. I soggetti affetti da eminattenzione spaziale ( neglect) descrivevano molti dettagli presenti alla destra del loro punto di vista e pochi della loro sinistra, il dato rilevante è che chiedendogli di posizionarsi mentalmente in fondo alla piazza e quindi di fronte al Duomo, stavolta descrivevano tutti i dettagli prima non elencati perché con questa nuova prospettiva si trovavano alla loro destra
(leggi l'articolo completo)

L’immagine mentale mantiene le proprietà metriche e spaziali della percezione 

Di nuovo Kosslyn dimostra in studi successivi come le immagini mentali mantengano le proprietà metriche e spaziali della percezione, studiando il tempo che occorre per analizzare mentalmente degli oggetti e la loro dimensione reale, maggiore la dimensione dell’oggetto da analizzare mentalmente e maggiore è il tempo della suddetta analisi.
( Leggi l'articolo completo)

Immagine mentale fenomeno biologico che induce modificazioni biologiche 

Questi primi studi sull’immagine visiva ci hanno permesso di superare questo primo ostacolo che interpretava la rappresentazione mentale come un solo artificio legato alla fantasia ed al mentalismo, affidandogli una valenza concreta e collocandola finalmente su un piano biologico. 

 “L’immagine motoria fa parte di un fenomeno più ampio ( rappresentazione motoria) legata alla preparazione e all’intenzionalità del movimento” ( Jeannerod 1994

Procedendo in avanti vedremo che l’immagine mentale non è solo un fenomeno concreto e biologico, bensì un processo cognitivo in grado esso stesso di generare dei cambiamenti e modificazioni biologiche. 
Negli studi precedentemente indicati veniva posto l’accento sulle rappresentazioni visive, tuttavia le nostre capacità di creare rappresentazioni mentali non sono solo visive, ma anche somestesiche, ovvero legate alle sensazioni del nostro corpo. 
Anche nel caso delle rappresentazioni legate alla percezione del corpo e al movimento, da qui il nome immagine motoria, troviamo una stretta correlazione tra i substrati neurali attivati durante il processo rappresentativo del movimento ed il movimento effettivamente realizzato. 

Immagine motoria e neuroni specchio

Facciamo un piccolo esperimento che ci aiuterà a spiegare come una rappresentazione mentale di una sensazione del corpo abbia degli effetti biologici che inducono delle modificazioni del nostro corpo anche a livello neurovegetativo. 
Provate a vedere questo breve video preso da youtube di un bambino che mangia un limone… 




Avrete avuto la sensazione anche voi di un aumento della salivazione al solo vedere il bimbo che mangiava il limone. 
Il fatto di vedere un nostro simile compiere un’azione ha innescato un processo particolare nel nostro cervello di immedesimazione che ci ha condotto a vivere in prima persona l’esperienza del mangiare il limone con le conseguenze che noi tutti conosciamo. 
Questo meccanismo di empatizzazione ed immedesimazione avviene grazie alla partecipazione di una popolazione di neuroni del nostro cervello detti neuroni specchio, mirror, identificati per la prima volta da un ricercatore italiano G. Rizzolatti, ma il tema è così affascinante e vasto che è meglio approfondire con un articolo dedicato. 

Immagine motoria e cambiamenti metabolici

A riprova del fatto che l’immagine mentale del movimento induce dei cambiamenti metabolici nel nostro organismo ancor prima che il movimento stesso abbia inizio, riportiamo gli studi condotti da Jean Decety professore di psicologia all’università di Chicago e Marc Jeannerod neurofisiologo francese, i quali rilevarono un aumento del ritmo cardiaco e respiratorio in soggetti ai quali veniva chiesto di immaginare di compiere uno sforzo come correre o immaginare di sollevare carichi di diversi chilogrammi.
(Leggi l'articolo completo)

L’ipotesi dei ricercatori nei confronti di tali cambiamenti nei confronti delle risposte metaboliche dell’organismo durante la previsione dello sforzo e quindi ancor prima che lo sforzo sia reale, sarebbe quello di permetterci di preparare gradualmente il nostro corpo alla performance.

L’immagine motoria mantiene le proprietà metriche e spaziali dell’azione 

Oltre ad incidere sulle risposte neurovegetative del nostro corpo, l’immagine motoria sembra avere delle caratteristiche metriche simili all’azione realmente svolta, un po come capitava con le immagini visive che ci richiedono più tempo per evocarle tanto più aumenta la loro dimensione, anche nell’immagine motoria manteniamo alcune caratteristiche spaziali e metriche che incontreremo nel gesto reale. 
Come dimostrarono gli stessi autori sottoponendo alcuni soggetti ad un compito di immagine motoria di un cammino.
( Leggi l'articolo)

Attivazione di aree cerebrali coinvolte nel movimento anche durante compiti di immagine motoria 

Anche nel caso dell’immagine motoria grazie agli studi con la risonanza magnetica funzionale è stato possibile osservare che durante un compito di rappresentazione mentale del movimento si attivavano molte delle aree che si attivano quando il movimento viene realizzato fattivamente. Negli studi più datati, l’unica area che non veniva coinvolta dal compito immaginativo era quella motoria ( area 4 di Broadmann) come poteva in effetti sembrar logico vista l’assenza visibile del movimento, tuttavia studi più recenti hanno identificato una parziale attivazione anche dell’area motoria. 

Primary Motor and Sensory Cortex Activation during Motor Performance and Motor Imagery: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study 
Carlo A. Porro et coll
(leggi articolo)

“[… The results of this study indicate that functional activity levels in the posterior portion of the precentral gyrus, the presumed site of the primary motor cortex, are increased during mental representation of a simple sequence of finger movements, although the intensity of activation is lower than during real movements…

Le evidenze scientifiche riguardanti l’attivazione di aree legate al movimento durante compiti di immagine motoria, non hanno lasciato indifferente il Prof. Carlo Perfetti che dalla metà degli anni novanta ha iniziato a muovere le sue ricerche affinché l’immagine motoria non solo diventasse uno degli strumenti più validi della riabilitazione neurocognitiva del paziente emiplegico, ma anche un elemento del profilo del paziente da indagare e su cui incidere per partecipare al processo di recupero insieme alla riorganizzazione di tutti i processi cognitivi alterati dalla lesione. 

Fino adesso abbiamo potuto apprezzare che l’immagine è un evento del nostro comportamento che ha delle basi biologiche, per intenderci si tratta di un fenomeno reale e fisico e non legato alla fantasia. 
Abbiamo visto che è strettamente connesso con la percezione, condividendone peraltro anche le strutture nervose. 
In altri studi abbiamo inoltre osservato come l’immagine motoria abbia effetti sul corpo “fisico” modificandolo, come nell’esempio dell’aumento del battito cardiaco e della frequenza respiratoria. Adesso è il momento di studiare come l’immagine motoria produca degli effetti anche nei confronti del movimento stesso

Immagine motoria ed effetti sul movimento 

Ulteriori ricerche hanno evidenziato delle correlazioni assai più interessanti e rilevanti per il mondo della riabilitazione post ictus, come ad esempio quelle condotte dallo spagnolo professore di neurologia all’università di Harvard Alvaro Pascual_leone nel 1995 nei confronti della variazione della rappresentazione corticale del corpo durante compiti di immagine motoria. 
Gli autori attraverso l’uso della stimolazione magnetica transcranica studiarono i cambiamenti plastici delle aree della corteccia motoria relative al dito indice in seguito a compiti di immagine motoria. 
Anche se avremo occasione di parlarne in modo specifico, nei confronti dele rappresentazioni corticali relative al corpo ed alle azioni, riassumiamo che nel corso dei decenni è stato possibile mappare nel nostro cervello delle aree di proiezioni del nostro corpo e delle nostre capacità di compiere azioni, in principio la mappatura dava motivo di pensare ad una rappresentazione somatotopica del corpo umano, permettendo ricercatori come Penfield di stilare un vero e proprio Homunculus in cui ogni punto del corpo godeva della sua unica rappresentazione sia nelle regioni motorie che nelle regioni sensitive, ma nel corso delle ricerche mano mano si cominciava ad individuare una mappatura assai più complessa dove il corpo non era rappresentato univocamente punto per punto, ma in forma multipla e rispondente a diverse informazioni e compiti dando vita ad un vera e propria rappresentazione a mosaico. 
L’esperimento in questione ha messo a confronto 3 gruppi di studio a 2 dei quali è stato chiesto di imparare un motivetto da suonare al piano forte, con tutte e 5 le dita per un periodo di 5 giorni per 2 ore al giorno, ma a solo al primo gruppo è stato chiesto di praticarlo realmente, al secondo era stato chiesto di profondere lo stesso impegno nell’esercitazione ma solo eseguendo il movimento in testa e non fisicamente. Ovviamente al terzo gruppo di controllo non era stato insegnato alcunché proprio per permettere il confronto. 
Il risultato è stato affascinante, come era plausibile, l’estensione dell’area corticale di rappresentazione dei movimenti del secondo dito era aumentata nei soggetti del primo gruppo che avevano materialmente suonato il motivetto imparato, ma i ricercatori notarono che anche nel secondo gruppo dove il movimento non era stato eseguito fisicamente ma solo con il ricorso all’immagine motoria vi era stato lo stesso significativo aumento della dimensione delle aree corticali del secondo dito. 
Il gruppo a cui non era stato chiesto di imparare alcuna abilità ed al gruppo di un successivo studio a cui era stato richiesto di allenarsi a suonare il piano a piacimento senza imparare alcunché non era stata evidenziata alcuna crescita significativa. 

Questi esperimenti assumono per il riabilitatore, specialmente il fisioterapista che si occupa di recupero del paziente emiplegico un significato importante, in quanto in un primo dato fondamentale si assume che determinate modificazioni del cervello a seguito di un training avvengono se questo è rivolto all’apprendimento di abilità specifiche e non dato da movimenti afinalistici come quelli ripetitivi che vediamo nelle mobilizzazioni attive e passive e che soprattutto tali modificazioni possono avvenire anche interagendo con il processo che si trova a monte del movimento ovvero la sua pianificazione e previsione. 
Quest’ultimo dato arricchisce di molto il bagaglio degli strumenti possibili del riabilitatore che vuole creare l’esperienza terapeutica più significativa in termini di modificazioni del cervello del proprio paziente. 
(Leggi l'Articolo

Immagine motoria ed effetti sulla forza

Sappiamo che l’aspetto riguardante la forza muscolare spesso sembra uno dei problemi principali del paziente emiplegico, è importante e rappresenta uno degli elementi dello specifico patologico del paziente post ictus, ma è chiaramente il risultato dell’alterazione delle funzioni cerebrali che sottintendono il movimento. Tuttavia anche nei confronti della forza muscolare sono stati condotti degli esperimenti assai significativi e di cui riportiamo brevemente i risultati. 
Guang Yue e Kelly J. Cole in una ricerca randomizzata condotta nel 1992, hanno studiato l’incremento della forza muscolare in 3 gruppi di soggetti sani, di cui al primo era stato chiesto di eseguire un esercizio di rinforzo del mignolo della mano, facendo un movimento contro resistenza in apertura, al secondo di immaginare solamente tale atto attraverso il compito di immagine motoria ed al terzo di controllo ovviamente non era stato affidato nessun compito. Anche in questo caso i risultati sono stati piuttosto sconcertanti. Il primo gruppo che si era allenato per 4 settimane al movimento reale di abduzione del 5 dito era stato riscontrato un aumento della forza pari al 30% rispetto l’inizio, mentre il secondo gruppo che non aveva eseguito il movimento fisicamente ma solo mentalmente l’incremento è stato simile, ovvero il 22%. Nel terzo gruppo di controllo l’aumento era stato del 3,7%. 
L’aumento della forza del movimento grazie ad un periodo di training utilizzando l’immagine motoria rappresenta un dato scientifico assolutamente illuminante, pensando alla nostra pratica quotidiana di riabilitazione di pazienti con lesione cerebrale che in parte hanno perso le capacità motorie di un lato del corpo (emiparesi), ma anche di fronte ad altri tipi di eventualità terapeutiche come le lesioni periferiche dei nervi e alle lesioni ortopediche che vedono molti pazienti ad essere immobilizzati per lungo tempo a causa di fratture o post interventi. Un altro dato significativo dello studio di Yue e Cole, è che l’aumento della forza non era stato registrato solo nel dito della mano impegnato al training sia fisico che mentale ma anche nel dito della mano controlaterale, rispettivamente del 14% nel gruppo di allenamento fisico e del 10% nel gruppo di allenamento con immagine motoria, suggerendo una partecipazione dell’emisfero controlaterale all’allenamento. 
(Leggi l'articolo)

Personalmente venni a conoscenza di tali studi durante il periodo di tesi di laurea, perché raccolti e descritti con minuziosa cura da Paola Reggiani e Carlo Perfetti nel libro: 

Immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico edito dalla Biblioteca A. R. Lurija

In un periodo in cui come molti degli studenti di fine corso, mi interrogavo sull’effettiva efficacia di un trattamento muscolare a pazienti con affezioni cerebrali, consistenti in mobilizzazioni passive, attive, rinforzo muscolare, sviluppo di riflessi neuromuscolari, e pratiche inadatte come legare gli arti sani dei pazienti, queste ricerche rappresentarono un faro che mi aiutò ad imboccare l’affascinante mondo della riabilitazione neurocognitiva e a prendere più fiducia sulla ragionevolezza della riabilitazione post ictus, dove invece dei soli aspetti fisici e muscolari, vengono coinvolti anche i processi cognitivi del paziente. 

La rassegna degli studi scientifici fino ad ora citati, dimostra come non solo l’immagine mentale entri di diritto all’interno dei fenomeni biologici, ma essa stessa ne determina modificazioni sul piano biologico. 

Adesso è il momento di comprendere come e perché l’immagine motoria sia determinante ai fini del nostro comportamento.

Immagine motoria e comportamento 


Il comportamento umano è visibile all’esterno attraverso le nostre azioni, tramite il movimento ed il linguaggio. Queste non rappresentano altro che la punta dell’iceberg, la parte visibile, ma devono essere considerate come la proprietà emergente di una elaborata organizzazione cognitiva. 


Come nel caso della percezione, il nostro movimento è strettamente connesso con la tipologia e la qualità delle informazioni che siamo in grado di costruire con l’ambiente che ci circonda e con il nostro corpo. Esempio classico è quello del cammino; se siamo in grado di camminare in un certo modo è perché riusciamo ad avere PERCEZIONE ed elaborare le informazioni riguardanti le caratteristiche del suolo, la sua inclinazione, lo spostamento del nostro carico all’interno della nostra base di appoggio, le relazioni spaziali che intercorrono tra i nostri segmenti corporei in movimento e tante altre informazioni tra cui quelle visive, vestibolari e propriocettive. 
Una qualsiasi alterazione della nostra capacità di percepire si ripercuote sulla nostra capacità di muoverci. 
Tuttavia la percezione intesa come processo cognitivo non può essere studiata in modo isolato, ma in modo integrato con tutti gli altri processi cognitivi che partecipano all’emergere del comportamento. Ad inizio articolo abbiamo infatti studiato come la percezione e la rappresentazione mentale condividano addirittura gli stessi substrati neurali. 
Chiaramente tali ricerche scientifiche, prima ancora di permetterci di utilizzare l’immagine motoria come strumento integrante del nostro agire riabilitativo quotidiano, ci mettono nella condizione di chiederci quale sia il significato per l’essere umano di una proprietà così raffinata che rende mente e corpo finalmente un tutt'uno; una unità integrativa inscindibile. 
Perché l’essere umano deve poter essere in grado di poter creare delle rappresentazioni mentali multimodali, che cioè possano spaziare all’interno delle molteplici modalità percettive ed informative e perché queste proprietà immaginative condividano così tanti substrati neurali con le azioni realmente compiute? 
Altra domanda importante da porre è: “Perché tale processo immaginativo è così legato ai processi di apprendimento?” 

La risposta la possiamo trovare all’interno delle ricerche condotte su un altro grande argomento di interesse riabilitativo: il cervelletto.

Immagine motoria e cervelletto 

Cervelletto che per decenni veniva interpretato come una struttura interamente deputata alla coordinazione ed all’equilibrio, cominciava invece ad assumere dei ruoli cognitivi fondamentali sia nella elaborazione della previsione del movimento, sia nel processo di costruzione di informazioni con l’ambiente esterno e sia nei confronti dell’apprendimento motorio, tutti aspetti in cui la capacità di costruire immagini previsionali risulta fondamentale. 

Come aveva già identificato Lacourse, durante un compito di immagine motoria oltre alle aree motorie si notava una attivazione anche del cervelletto. 
Lacourse et al. (2004) studiarono similmente le regioni di attivazione cerebrale a confronto tra soggetti impiegati nella pratica mentale del movimento ed in soggetti che eseguivano fisicamente il movimento. Il risultato di questo studio che in aggiunta alle aree motorie, avveniva anche una attivazione del cervelletto. Anche in questo caso il dato assume un valore molto rilevante in quanto il cervelletto è una di quelle regioni che inseguito ad una lesione cerebrale soffre di una deattivazione a distanza (diaschisi). 
Anche questo argomento merita una trattazione a parte.  

Previsione, percezione e movimento 

James M. Bower identifica nel cervelletto un ruolo fondamentale per l’acquisizione delle informazioni, ed agirebbe per contribuire al perfezionamento del movimento. 
Il cervelletto basandosi sull’analisi delle informazioni raccolte durante una determinata azione, “richiede” alla corteccia cerebrale motoria una organizzazione delle superfici esploranti sempre più raffinata per ottenere dall’ambiente e dal corpo informazioni sempre più raffinate. Un ruolo incredibilmente affascinante del cervelletto che sulla base della previsione del risultato dell’azione, guida il frazionamento del nostro corpo per una costruzione di informazioni con l’ambiente sempre più elaborata che permetterà a sua volta di poter organizzare un movimento sempre più efficace.
Notate la circolarità del fenomeno: guida in il frazionamento del corpo PER costruire informazioni più elaborate PER guidare un frazionamento più efficace PER costruire informazioni ancora più raffinate ....
Pertanto il cervelletto come abbiamo visto si attiva durante compiti di immagine motoria, che partecipa a sua volta alla percezione ed al movimento mediante la costruzione di una previsione degli effetti dell’azione. 

Per comprendere meglio come l’immagine motoria e quindi l’elaborazione di un apparato di previsione sia fondamentale per la realizzazione di una azione, utilizzeremo l’architettura dell’atto comportamentale elaborato da Pëtr Kuzmič Anochin. 
Anochin fu un fisiologo Russo allievo di Ivan Pavlov, che nel secolo scorso elaborò un modello teorico sul funzionamento dell’azione. 
All’epoca Anochin non aveva a disposizione tutti i potenti strumenti di neuroimaging che abbiamo oggi, tuttavia ancora oggi tale modello stupisce per la sua capacità di spiegare in modo semplice l’architettura di un atto comportamentale complesso. 
Mi permetto di semplificarlo ulteriormente con la promessa di affrontare l’argomento completo in un ulteriore articolo, lasciandovi comunque fin da adesso il titolo del testo storico di Anochin, che è ahimè ormai purtroppo “quasi” introvabile…

P.K.Anochin - Biologia e neurofisiologia del riflesso condizionato - Bulzoni Editore – Roma- 1975 –Edizione Sovietica 1968 




Il contesto ambientale e le necessità biologiche in cui versiamo in un determinato momento, ci permettono una “sintesi afferente”che insieme ad attenzione memoria e percezione rappresenta la base su cui viene detonata l’elaborazione di una “presa di decisione”. 
Una volta presa la decisione di un determinata azione, il nostro sistema nervoso centrale elabora contemporaneamente un “programma d’azione” necessario per il suo svolgimento e un modello di controllo dei risultati dell’azione stessa definito “accettore d’azione”, quest’ultimo rappresenta una previsione dei risultati, una rappresentazione che ci guiderà a comprendere se quanto previsto dei risultati che ci siamo prefissati sia soddisfacente o meno una volta finalizzata l'azione. 
Dal programma di azione, mettiamo in moto realmente l’azione il cui risultato verrà messo a confronto con il modello generato in precedenza, se risultato e la previsione coincideranno allora l’atto comportamentale può definirsi concluso e può essere generato un nuovo atto. Nel caso in cui invece il risultato dell’azione non risulti soddisfacente rispetto al modello generato in precedenza allora verranno messe in atto delle azioni di ri-orientamento della sintesi afferente che la renderanno più accurata ed efficace per una nuova presa di decisione ed un nuovo modello d’azione. 




Questo modello teorico nei confronti del funzionamento del nostro agire oltre a ricordarci dell’attività circolare del nostro sistema nervoso centrale, che si modella e riorganizza in base all’analisi costante delle informazioni provenienti dal nostro corpo e dal nostro ambiente ci fa riflettere sul significato biologico di creare una rappresentazione mentale dei risultati dell’azione ancor prima che questa venga finalizzata. 
È il modo attraverso il quale il nostro organismo ci garantisce la massima efficacia dell’azione e ci permette di agire e di apprendere senza cadere nella più dispendiosa attività per prova ed errore.

L’obiettivo dell’articolo come ricorderete è quello di studiare le basi scientifiche che ci permettano di intercettare o meno la necessità di coinvolgere l’immagine motoria nel trattamento riabilitativo per il paziente che ha subito un ictus. Fino a questo punto abbiamo superato il primo ostacolo che per anni ha relegato l’immagine motoria nel mondo della fantasia affidandogli finalmente un ruolo biologico a tutti gli effetti, abbiamo visto che tale fenomeno biologico è inoltre in grado di produrre ulteriori cambiamenti biologici; ricordiamo le modificazioni neurovegetative, della forza e della rappresentazione corticale durante compiti di immaginazione mentale. 
Abbiamo poi identificato l’immagine motoria come processo cognitivo, fondamentale sia per l’elaborazione di una azione ed il controllo della sua efficacia sia intimamente relazionata ad un altro processo cognitivo fondamentale per il nostro comportamento: la percezione. 
Vedremo ancora di seguito come l’immagine mentale sia interconnessa anche con altri processi cognitivi che rappresentano la base del nostro movimento: memoria ed apprendimento.

immagine motoria ed apprendimento: nel sano e nel paziente post ictus 


Il recupero è una forma di apprendimento in condizioni patologiche, pertanto tutte le connessioni con le nostre capacità di apprendimento ed in particolare delle capacità di apprendimento del paziente e quindi di recupero devono essere studiate con rigore e considerate all’interno del nostro trattamento fisioterapico. 



“ La definizione di riabilitazione come quella disciplina che studia l’apprendimento in condizioni patologiche permette di individuare più compiutamente le caratteristiche delle condotte terapeutiche” (Perfetti 1986

Philip Jackson, Doyon e collaboratori in un interessante studio sull’apprendimento grazie all’utilizzo dell’immagine motoria hanno dimostrato che l’apprendimento di una sequenza di movimenti attraverso l’immagine motoria, produce dei cambiamenti cerebro-funzionali simili a quelli osservati dopo la pratica fisica dello stessa sequenza. 
(Leggi L'articolo)

In un altro studio condotto da Driskell e Copper viene verificato l’effettivo significato al miglioramento della performance con l’allenamento attraverso l’immagine motoria
(Leggi l'articolo completo)

In una review sistematica riguardante gli effetti della pratica mentale sui pazienti colpiti da ictus, il ricercatore tedesco Thomas Schack dell’università di Bielefield, conclude il suo studio affermando la presenza di una certa evidenza che la “pratica mentale” ha effetti sui pazienti colpiti da ictus. 
Conferma inoltre l’estrema necessità di strutturare al meglio le procedure che vengono identificate come “pratica mentale” perché rendono il compito dell’analisi assai arduo. Il modo di evocare una immagine motoria, il modo di verificarne la validità, il modo in cui questa viene associata all’esercizio dipende da un numero di variabili difficilmente classificabili, quantificabili e standardizzabili. 
Questo è uno dei grandi ostacoli ad una elaborazione sistematica dell’utilizzo dell’immagine motoria in riabilitazione. 

L’utilizzo dell’immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico

All’interno di questo articolo, abbiamo visto superare il primo ostacolo all’accettazione dell’immagine motoria come fenomeno biologico in grado di determinare modificazioni biologiche, abbiamo approfondito il significato della rappresentazione mentale ai fini del comportamento umano, adesso è il momento di gestire il “come” sfruttare l’immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico e come renderla a sua volta punto di interesse di recupero da parte del riabilitatore. 

A tal proposito prendiamo a modello un esercizio classico di riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti, il riconoscimento di sagome al tabellone, dove il paziente posto di fronte ad un piano su cui vengono applicate sagome con diverse caratteristiche che dovrà poi riconoscere ad occhi chiusi attraverso lo scorrimento del polpastrello condotto dal terapista lungo tutto il loro perimetro.

Vediamo un breve estratto di un video dove viene mostrata una modalità di esecuzione di un esercizio. 




Qui il terapista ha spiegato il problema al paziente che a seguito di una analisi visiva delle sagome da dover riconoscere produrrà una ipotesi percettiva, ovvero un modello interno, una rappresentazione mentale delle informazioni che dovrà percepire per riconoscere la sagoma o per utilizzare il termine già utilizzato da P.K Anochin: un accettore d’azione. L’elemento chiave di un esercizio come questo è la presenza di un problema da dover risolvere, non si tratta di un problema esclusivamente mentale, bensì di un problema la cui risoluzione avverrà attraverso il corpo e l’utilizzo di tutti i processi cognitivi necessari alla sua risoluzione; da qui il termine neurocognitivo. 
La necessità di risolvere un problema innesca nel paziente l’orientamento di tutti i processi cognitivi necessari, come ad esempio l’attenzione, infatti il paziente dovrà orientare la sua attenzione all’elemento informativo più significativo delle sagome e del suo corpo per poter riconoscere la sagoma quando avrà gli occhi chiusi. Come sappiamo il paziente emiplegico spesso presenta alterazioni dell’attenzione, non solo in termini quantitativi, ma anche in termini qualitativi. Ad esempio potrebbe dirigere l’attenzione su aspetti della sagoma non rilevanti o del suo corpo parziali o non utili. 
Nel caso delle 3 sagome a forma di T la cui differenza è individuabile nell’altezza del cappello, il paziente potrebbe non identificare da subito a quali lati prestare maggiore attenzione o potrebbe rivolgere la sua attenzione al solo polpastrello mentre gran parte del movimento avviene tramite la spalla e quindi perdersi elementi significativi ed utili alla risoluzione del problema. 
Questa analisi iniziale delle afferenze parziale e disorganizzata, porterebbe all’elaborazione di un piano di azione ed un accettore d’azione inadatto allo scopo. 
La percezione è un processo attivo dove le informazioni che costruiamo con il nostro corpo e con l’ambiente vengono selezionate sulla base di una scelta. Da questa analisi comprendiamo che il risultato dell’azione dipende non solo dalle nostre abilità motorie, ma anche dalla complessa organizzazione cognitiva alla sua base, che parte dall’attenzione nel selezionare gli elementi rilevanti dell’azione, dalla percezione ed integrazione delle informazioni corporee ed ambientali e dalla capacità di poter realizzare una previsione dell’azione. 

Consideriamo che una lesione cerebrale determina una alterazione a diversi livelli delle nostre abilità cognitive nei confronti dell’elaborazione dell’atto comportamentale,  la proposta di un problema di tipo conoscitivo da dover risolvere ci permette di poter rilevare ed incidere su ciascuno di tali componenti cognitive che sottendono al movimento. 

Il ruolo del fisioterapista in questo caso è quello di guidare il paziente, aiutandolo a riorganizzare ed apprendere come interagire con il proprio corpo e con l’ambiente. L’immagine motoria rappresenta uno strumento molto significativo all’interno di tale processo di apprendimento, ad esempio trovandoci di fronte ad un paziente che non è stato in grado di selezionare i lati importanti della sagoma e le parti del corpo su cui dovrà riversare la sua attenzione, potremmo proporgli lo stesso esercizio con l’arto controlaterale alla lesione, guidandolo ad identificare lui stesso quali sono stati gli elementi significativi al riconoscimento. 

A questo punto possiamo sfruttare quanto percepito dall’arto “sano” come modello da trasferire all’arto plegico, in modo da riorganizzare l’aspettativa della percezione. Ad esempio provando il movimento con l’arto sano il paziente potrebbe rendersi conto che la parte del corpo interessata e sui cui portare maggiore attenzione non è solo il polpastrello, ma anche la spalla e che il lato più significativo della figura è quello relativo all’altezza del cappello. 
In questo modo utilizzando lo strumento del confronto abbiamo aiutato il nostro paziente a creare una nuova sintesi afferente in grado di generare un programma di azione ed una previsione dei risultati più coerente con la risoluzione del compito. 
Il paziente verrà invitato a crearsi una aspettativa del movimento da eseguire con il suo arto plegico sulla base dell’immagine costruita dal ricordo del movimento dell’arto sano. 
In questo caso abbiamo utilizzato l’immagine motoria come strumento per l’acquisizione e la costruzione di informazioni più rilevanti alla risoluzione del problema conoscitivo, dobbiamo considerare però che è la stessa capacità del paziente di elaborare una rappresentazione mentale che può aver subito alterazioni in seguito alla lesione cerebrale, ricordate quanto accadeva con i pazienti affetti da neglect che non riuscivano a crearsi una immagine completa di piazza del Duomo? 
Un fenomeno analogo avviene anche nei confronti della costruzione dell’immagine motoria, il paziente potrebbe presentare non poche difficoltà nell’elaborare una immagine completa delle informazioni somestesiche ( del corpo) e questo potrebbe alterare il programma di azione ed il risultato stesso. 

A questo proposito è interessante il contributo fornito dalla ricercatrice Angela Sirigu con una ricerca condotta nel 1999 sulle alterazioni della costruzione di un modello interno di movimento nei pazienti aprassia con lesione parietale dell’emisfero sinistro. 
Ai pazienti veniva richiesto di riconoscere se la mano mostrata in uno schermo fosse la loro stessa o quella di un operatore, ai pazienti veniva richiesto di eseguire dei movimenti con la mano e sullo schermo la mano propria o dell’operatore poteva eseguire lo stesso movimento o un movimento diverso. Chiaramente il gruppo in esame aveva minori difficoltà a riconoscere che la mano mostrata era aliena quando il movimento era dissimile, tuttavia presentava delle difficoltà maggiori rispetto al gruppo di controllo a riconoscere se la mano mostrata sullo schermo fosse aliena ( quindi dell’operatore) quando il movimento eseguito e quello visto era lo stesso. Le conclusioni degli autori sono rivolte ad individuare il motivo di tali alterazioni, nelle capacità dei pazienti con lesione parietale sinistra nell’elaborare un modello cinestesico ( del movimento ) interno attendibile tanto da permettergli di avere un confronto efficace tra quanto previsto e quanto veniva effettivamente visto nello schermo. 

In un altro studio sempre condotto dalla Sirigu, veniva evidenziato un altro aspetto molto interessante per comprendere meglio il ruolo dell’immagine motoria ai fini del movimento, nello studio 
Congruent unilateral impairments for real and imagined hand movements” 
(leggi l'articolo)

i ricercatori riscontrarono che le alterazioni della qualità del movimento della mano colpita rispecchiavano le alterazioni dell’immagine motoria del movimento stesso. 
Questo rappresenta per il riabilitatore un dato molto interessante che ci porta a riflettere su come il programma di movimento dei nostri pazienti rispecchi la situazione attuale del loro movimento inducendoci a considerare l’idea che per incidere sul movimento dobbiamo poter incidere sull’immagine motoria che ne prepara e prevede i risultati. 

Viene difficile pensare di poter migliorare le caratteristiche di un movimento se il programma interno viene elaborato sull’analisi delle condizioni patologiche. Per fare un esempio pratico di vita quotidiana, immaginiamo di avere un dolore alla spalla e ci troviamo a camminare in una strada affollata, sappiamo già che determinati contatti con la gente ci provocheranno il dolore che già conosciamo ancora prima di entrarci in collisione, la nostra immagine del movimento include già la presenza del dolore che conosciamo. 
Per questo aiutare il paziente nella costruzione di una ipotesi percettiva completa ed attendibile per la futura esecuzione del movimento, anche attraverso il confronto con l’arto sano, potrebbe significare aiutare il paziente a riorganizzare le proprie capacità di elaborare una immagine motoria sempre più efficace ai fini del movimento. 

Alcuni suggerimenti pratici per indagare la qualità dell’immagine motoria del paziente

Non è semplice indagare la qualità dell’immagine motoria del nostro paziente, ma abbiamo comunque alcuni strumenti per valutarne la completezza e la congruità con la richiesta motoria. 

Il primo modo per valutare la qualità dell’immagine motoria prodotta dal paziente è ovviamente il risultato, se non notiamo modificazioni o differenze rispetto all’esecuzione precedente potrebbe significare proprio che la previsione prodotta non conteneva tutte le caratteristiche necessarie per la risoluzione del compito ed il suo corretto svolgimento. 

Il timing come abbiamo visto nei precedenti studi viene mantenuto tra azione ed immagine, pertanto se nel momento in cui invitiamo il paziente a costruire una immagine motoria e ci rendiamo conto che il tempo che impiega per elaborarla è minore rispetto al tempo che impiegherebbe per compiere l’azione, possiamo dedurre che l’immagine costruita dal paziente sia incompleta, o che privilegi caratteristiche visive rispetto a quelle corporee o addirittura sia proposizionale, ovvero fatta di autoistruzioni verbali, in alcuni casi visibili anche dall’esterno con leggeri movimenti delle labbra del paziente come se stesse costruendo l’immagine a parole. 

Alcune domande potrebbero aiutarci ad indagare la qualità dell’immagine del nostro paziente e la congruenza con l’azione richiesta, ad esempio se stiamo eseguendo un esercizio in primo grado, ovvero dove al paziente non viene richiesto di produrre contrazioni muscolari nel movimento, possiamo chiedergli : 

Nell’immagine che hai creato in testa chi lo muoveva il braccio io o tu?” 

Se il paziente dovesse rispondere che il braccio era mosso da lui nella sua testa, abbiamo un primo dato che ci porta a supporre che l’immagine prodotta sia troppo lontana dalla realtà dell’esecuzione successiva. 
Ancora più sottile è la domanda 

Nell’immagine che hai creato, dove erano le mie mani”, 

Se il paziente tarda a rispondere o non è in grado di rispondere alla domanda significa che nella sua immagine le mani del terapista che sostengono il suo arto non erano state considerate e con esse con tutta probabilità nemmeno il nostro supporto motorio al suo movimento. Come sappiamo i problemi motori del paziente emiplegico sono spesso evidenziati anche dalla presenza di spasticità, anche in questo caso la rappresentazione del movimento potrebbe includere le caratteristiche già in essere del corpo date da “rigidità” “pesantezza” “durezza”, ed anche in questo caso dovremmo essere in grado di aiutare il paziente a costruire una rappresentazione del movimento che abbia delle caratteristiche diverse da quelle attuali, proprio per permettergli di poter ottenere una performance migliore. 

Tuttavia il confronto con l'arto sano potrebbe risultare difficile per il paziente in quanto il modello offerto dall'arto sano è molto distante dalla realtà vissuta con l'arto plegico e la qualità dell'immagine trasferita potrebbe essere incompleta e non abbordabile dal paziente. 

In un recente studio del 2012 “The modulation of motor cortex excitability during motor imagery depends on imagery quality” Lebon e collaboratori evidenziano una stretta correlazione tra la qualità dell'immagine motoria e l'attivazione della corteccia motoria. 
(Leggi l'articolo)

Il dato riabilitativo che possiamo costruire da questo studio è che il ruolo del terapista è anche quello di assicurarsi che il paziente sia in grado di poter elaborare una immagine motoria completa e vivida , offrendogli dei modelli per lui fruibili e non troppo distanti dalla realtà dell'esperienza cosciente della situazione del suo corpo e in special modo del suo lato plegico. 
Un aiuto per individuare l’immagine motoria più vicina alle possibilità del paziente e più significativa per la sua esperienza cosciente del movimento ci viene dato dalla neurolinguistica e gli studi sulla metafora, in particolare modo quelli condotti dal George Lakoff, neurolinguista dell’università di Berkeley. 
Ne abbiamo parlato in modo più approfondito negli articoli :

1 Il linguaggio come strumento della riabilitazione neurocognitiva

2 L'importanza della Metafora nella riabilitazione neurocognitiva Perfetti 

3 Modellare la metafora del paziente emiplegico per modificare l’esperienza del corpo

Tuttavia in questo contesto ricordiamo che il paziente comprende quello che avviene nel proprio corpo ed è in grado di spiegarlo ad un’altra persona facendo ricorso ad una metafora. 
Riprendiamo uno stralcio di conversazione citato più volte nel sito: 

T: “Cosa succede?” 

P: “ Sento tirare” 

T: “ E cosa intendi per tirare?” 

P: “ Come un qualcosa che tira” 

T: “ E quel qualcosa che tira a cosa assomiglia?” 

P: “ È come se ci fosse un elastico che quando provo a fare il movimento tira” 

La metafora dell’elastico che il paziente utilizza per spiegare al terapista cosa prova nel suo corpo quando esegue un determinato movimento, è il modo che utilizza per spiegare a se stesso e al suo interlocutore tale fenomeno. 
Si tratta di una rappresentazione che crea per chiarirsi gli effetti di quel movimento e per mettere nella condizione il suo terapista di rappresentarsi in testa la stessa serie di eventi. 
Il paziente crea un ponte tra se stesso ed il terapista e lo fa attraverso una metafora che genera una rappresentazione in entrambi, in grado di spiegare molti degli aspetti altrimenti intimi ed inaccessibili dell’esperienza soggettiva del malato. 

Per questo motivo dovremmo trovare il modo di condurre il paziente ad una elaborazione di una immagine motoria con delle caratteristiche migliori di quella appena generata rimanendo sul suo asset di conoscenze, quindi senza contaminare l’esperienza del paziente con la nostra esperienza, e non richiedergli inoltre una immagine troppo lontana dalla realtà come ad esempio quella che potrebbe essere fornita dal suo arto sano. 

Una ipotesi di lavoro interessante potrebbe essere quella di lavorare sul piano della stessa metafora appena fornita dal paziente, utilizzando un linguaggio “Clean” che permetta allo stesso paziente di elaborare una evoluzione abbordabile della situazione attuale, in grado di permettergli la costruzione di una immagine motoria accessibile e con delle caratteristiche migliori rispetto alla precedente. 
Puoi trovare la spiegazione completa di questa modalità che prende il nome di modellamento simbolico in questo articolo, ma vediamo come continua la conversazione con il paziente nei confronti del suo “elastico”: 

T: “ Se siamo bravi e lavoreremo bene insieme fra un mese come mi racconterai questo movimento?” 

P: “ Ti dirò che invece di avere un elastico verde da ufficio avrò quello giallo più fino e più piccolo” 

T: “ E avrai quello giallo più fino e più piccolo…” 

T: “ E sapresti immaginare che sensazioni proverai quando avrai quello giallo più fino e più piccolo?” 

Qui il terapista invita a creare una immagine motoria sulla base del modello che il paziente stesso ha individuato, in modo da permettergli di estrarre dalla nuova metafora generata da lui stesso, le nuove caratteristiche con cui dovrà elaborare la sua nuova immagine motoria e quindi la performance reale. 

Nello stesso articolo sul modellamento simbolico oltre allo sviluppo completo dell’esempio dell’elastico, puoi trovare anche la spiegazione più approfondita di ciò che accade in questo video dove è possibile vedere un esempio di utilizzo dell’immagine motoria con un paziente afasico, che ritengo utile riproporre anche in questo articolo




Conclusioni

Come abbiamo visto nel corso dell’articolo parlare di immagine motoria in riabilitazione, una disciplina così concreta ed applicativa non è semplice, nonostante negli ultimi anni la letteratura scientifica sia sempre più attenta a questo argomento, ci sono ancora numerosi ostacoli da affrontare per rendere il suo utilizzo più sistematico e condivisibile. 
Mi riferisco ai metodi di evocazione e di controllo sulla qualità dell’immagine motoria del paziente. Tuttavia alla luce delle evidenze scientifiche, riguardanti l’effettivo significato dell’immagine motoria ai fini del comportamento, riteniamo che non sia possibile o perlomeno non sia ragionevole per il riabilitatore che si occupa di recupero post ictus non considerare la rappresentazione mentale sia come strumento, sia come oggetto per il recupero del paziente emiplegico. Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"