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Dopo un Ictus : Esercizi per il cervello o esercizi per il corpo?

Con questo articolo voglio rispondere ad alcune domande fondamentali per il trattamento del paziente emiplegico che ha subito un ictus o una qualsiasi lesione cerebrale. Le domande sono:





1) Quale relazione c’è tra corpo e mente? 
2) Perché si dice che dopo un ictus bisogna indirizzare gli esercizi sul cervello? “ 
3) Non ho problemi cognitivi, sono lo stesso di prima e mi ricordo anche tutte le password ed i pin, perché dovrei fare la neurocognitiva”? 

Corpo e Mente 
Quando ci pungiamo un dito o sbattiamo il mignolo su un mobile, viene da chiedersi se il dolore lo proviamo nella parte del corpo colpita o nel cervello. 
Stessa cosa con i profumi, sentiamo con il naso o con il cervello? E ancora, quando compiamo una azione, muoviamo il corpo con i muscoli o con il cervello? 

Svelare i misteri che si celano nella percezione è stato un desiderio che ha accompagnato studiosi di ogni epoca, in una corsa al sapere senza sosta per risolvere il collegamento tra mente e corpo. Non è possibile esaminare la mente senza considerare il corpo, come non è possibile studiare l’unità mente-corpo senza considerare l’ambiente ed il mondo in cui interagisce. 
Quando parliamo di ambiente, non parliamo solo dell’ambiente fisico, ma anche di quello sociale. All’interno di questo articolo dove cercherò di affrontare questo tema, particolarmente complesso ed allo stesso tempo affascinante, cercherò inoltre di rimanere sempre collegato con il nostro obiettivo primario, che è quello di comprendere come agire in modo sempre più efficace per il recupero post ictus, o comunque in seguito a qualsiasi danno cerebrale. 

Il problema della relazione tra corpo e mente, è un problema che si riflette enormemente sul panorama riabilitativo del post ictus e ne determina un ritardo dal punto di vista metodologico e scientifico non indifferente. 
 Tuttavia prima di tutto è preferibile argomentare al meglio, come mente e corpo non possano essere separate e nemmeno collegate tra di loro in quanto la mente in sé non è una entità esistente in modo isolato e che sopratutto: Non è nella testa! 
Aggiungerei inoltre che la mente men che mai si cela nel cuore, o perlomeno né non solo nella testa e né non solo nel cuore… Per addentrarmi in quello che il filosofo della mente David Chalmers definì il problema difficile quello cioè legato all’esperienza cosciente, mi avvarrò degli studi di Francisco Varela Biologo e Neuroscienziato Cileno che insieme a Evan Thompson e Eleanor Rosch , riferendosi alla mente come “incorpata” tentarono di superare quel dualismo mente-corpo che da sempre ci accompagna, e che nel nostro ambito relativo alla riabilitazione dell’emiplegia risulta ancora più evidente e deleterio. 
Varela con lo slogan, “la mente non è nella testa”, ci aiuta a capire che non può esistere una capacità mentale senza che questa sia completamente incarnata ed intrecciata con l’ambiente. 
La mente è legata in maniera indissolubile ad un corpo attivo che si muove ed interagisce con il mondo. Qualsiasi oggetto esistente al mondo è alle dipendenze di questa costante interazione percettiva e motoria. Per comprendere meglio questo concetto, riassumerò il celebre esperimento della “giostra” dei gattini di Richard Held ed Alan Hein del 1963.




Lo scopo dell’esperimento era quello di confrontare la capacità percettive di 2 gattini entrambi esposti allo stesso ambiente visivo, ma con la differenza della loro partecipazione attiva al processo di esplorazione. Infatti all’interno di questo carosello un gatto poteva produrre attivamente il movimento di camminare per girare intorno al carosello, mentre l’altro si muoveva trasportato di riflesso grazie allo spostamento della gondola. Il gattino che veniva trasportato passivamente dal movimento del gatto attivo, aveva sviluppato delle facoltà percettive molto inferiori a quelle sviluppate dal gattino che aveva la possibilità di muoversi. 
Il fatto che entrambi i gattini fossero immersi nel medesimo ambiente visivo, ci costringe a cercare le motivazioni di tale differenza nel ruolo attivo o passivo dei due. 

La cognizione è una proprietà che si realizza mediante il fatto di agire e di compiere attivamente una determinato processo. Per questo non si può dire che la mente sia dentro o fuori, o che sia nel cervello, nel cuore, negli occhi, nei muscoli nelle ossa o in un luogo specifico. 
Questo slogan, si lega ad uno dei miei che trovate spesso nei miei articoli : “un ictus danneggia il cervello e non i muscoli, e nel cervello ci sono i processi cognitivi”, al quale, in seguito a questa prima lettura introduttiva, possiamo già muovere una critica. infatti, è vero l’ictus danneggia il cervello, ma i processi cognitivi come anche la coscienza e la percezione non risiedono fisicamente nel cervello, sono proprietà emergenti dall’interazione con l’ambiente interno, esterno fisico e sociale, con la nostra intenzionalità e la nostra corporeità. 
Il motivo per il quale il mio slogan semplifica il tutto con “ l’ictus danneggia il cervello e non i muscoli, e nel cervello ci sono i processi cognitivi” è che io stesso sono immerso in un ambiente che è quello del mondo della riabilitazione, dove allo stato attuale ancora si fatica a non indirizzare tutte le risorse e gli esercizi alle parti del corpo che sono visibilmente paralizzate o ipertoniche, coinvolgendole in esercizi passivi o di rinforzo senza minimamente considerare il loro ruolo all’interno del processo di percezione ed interazione dell’ambiente, o peggio senza considerare l’esperienza della persona non facendola partecipare cognitivamente a tali processi. 
Pertanto allo stato attuale mi accontenterei che il panorama riabilitativo individui nei processi cognitivi e nelle funzioni cerebrali, il nucleo del problema sul quale dirigere la riabilitazione post ictus e non solo agli arti senza nemmeno considerare il cervello. Certo che quel giorno prima o poi arriverà, tengo in caldo il nuovo slogan che andrà a sostituire il vecchio, dove ci sarà riferimento all’esperienza e dove mente e processi cognitivi non saranno collocati fisicamente in alcun luogo. 
Per spiegare il secondo slogan ancora di Francisco Varela, “la mente né esiste, né non esiste” , possiamo banalizzare il concetto dicendo che è come trovare il collegamento tra l’orologio e l’ora, l’ora non è una entità che esiste a prescindere dall’orologio e da chi affida significato al concetto di ora e che quindi non possiamo scindere o collegare ma ne è una proprietà emergente dall’organizzazione e relazione tra le parti. 

Stessa cosa la mente, è una proprietà che emerge dalla fitta relazione degli elementi che ne permettono la nascita, come l’ambiente fisico e sociale in cui siamo intrecciati, la nostra corporeità ed i processi che sottendono all’esperienza. Ognuno di questi elementi partecipa alla costruzione di una coscienza che a sua volta influenza gli elementi stessi da cui emerge, creando un flusso circolare. Per tornare al nostro campo riabilitativo, come non è pensabile proporre esercizi esclusivi per la mente senza considerare il corpo, allo stesso modo non è possibile proporre esercizi riabilitativi senza considerare l’esperienza cosciente del paziente. Negli ultimi anni anche le proposte riabilitative più esecutive e manuali che vengono proposte ai pazienti emiplegici colpiti da ictus, si sono arricchite di richieste di attenzione da parte del paziente durante l’esecuzione di una certa manovra o postura, anche se ai fini dell’esperienza possano risultare sterili è apprezzabile tale integrazione, tuttavia non è ovviamente sufficiente per garantire la completezza e l’efficacia dell’esperienza riabilitativa. 
 Ad esempio se prima veniva messo un paziente su un pallone gonfiabile e il terapista dall’esterno cominciava a dare spintine al tronco in varie direzioni, per attivare i riflessi paracadute del paziente con la speranza che recuperi il tronco, potrebbe non essere sufficiente iniziare a dirgli “ ora ti spingo in un punto che non conosci e prova a sentire cosa succede nella schiena”, nonostante sia apprezzabile il tentativo di coinvolgere la coscienza non è sufficiente per trasformare una manovra neuromotoria come questa in una esperienza neurocognitiva o neurofenomenologica (che consideri cioè l’esperienza). 

Voglio farvi un esempio ancora più pratico mettendo a confronto tre esercizi diversi. 

ATTENZIONE! Spero che non ci sia qualcuno che legga di corsa l’articolo, si soffermi su questo primo video e riproduca gli esercizi mostrati in esso, perché nonostante siano classici esercizi che vengono proposti in ogni parte del mondo, sono esattamente attività che vi chiedo gentilmente di evitare, se non vogliamo che la spasticità aumenti a dismisura. 

Infatti credo che se tu che leggi sei un paziente o un suo familiare ne riconoscerai certamente molti, ma tienili solo come esempi di confronto. Infatti qui puoi proprio vedere dal vivo quello a cui mi riferivo prima, ovvero un intervento diretto sul corpo senza considerare minimamente il suo ruolo nel processo di conoscenza e interazione con l’ambiente e manca la componente dell’esperienza cosciente del paziente. Ad onor del vero, l’interazione con l’ambiente c’è ed è rivolta al peso ed alla mano del coniuge della paziente, e anche l’esperienza cosciente della paziente c’è perché in ogni modo è vigile, ma non si tratta di una esperienza ed una interazione rivolta al recupero delle capacità della paziente di tornare ad adattare il proprio corpo in modo efficace ad una interazione con l’ambiente che le consenta di farne esperienza ed integrarcisi armonicamente. 
Concentratevi a minuto 1:40 dove viene eseguita una manovra per il polso, ci servirà per metterla a confronto con il prossimo video




Focalizzandoci sulla breve parte di video che ci mostra uno stretching del polso con ipertono della paziente, vorrei che facessimo un confronto con una modalità di esercizio che spesso si usa in riabilitazione neurocognitiva. 

Anche con la visione di questo video vi chiedo di non trarre immediatamente conclusioni affrettate. Infatti anche questo è un esercizio, che io definisco “tecnico” ovvero utile per il miglioramento della percezione e per l’introduzione a quello che è il vasto mondo della riabilitazione neurocognitiva, ma ancora ovviamente povero dal punto di vista dell’esperienza e dell’intenzionalità dell’interazione con l’ambiente. 
 Mi risulta comunque utile per mostrarvi diversi livelli di profondità di proposte terapeutiche. 
Questo video è un estratto degli esercizi presenti nelle video guide per la riabilitazione in famiglia. 
Ovviamente si tratta di una guida dedicata alla famiglia, che ha il valore di indirizzare finalmente la fisioterapia verso un versante operativo più ragionevole e che coinvolga anche il “cervello” ed i processi cognitivi. 
Chi mi segue direttamente nella riabilitazione, sa che appena posso mi discosto dagli esercizi tecnici per permettere al paziente una gestione del suo recupero più autonoma e più completa in termini interazione con l’ambiente, esperienza cosciente e con l'intenzionalità. Ovviamente la scelta di creare una video guida di base dove vengono esposti una moltitudine di esercizi tecnici fattibili in casa anche da un familiare, ha il compito di creare una alfabetizzazione sulla riabilitazione neurocognitiva ancora per molti versi sconosciuta o ignorata, sulla quale poi costruire ulteriori livelli di appropriatezza dell’intervento, come descriverò in seguito.




Ora per poter raccontare una possibile evoluzione di una proposta riabilitativa che vede sempre interessato il polso ma interpretato in una ottica ancora più integrata con l’esperienza ed intenzionalità e che entra nel campo di quella che negli ultimi anni prende il nome di confronto tra azioni o CTA, non potrò avvalermi di un video purtroppo perché nel momento in cui lavoravo con il mio paziente non ho voluto interrompere la tensione riabilitativa accendendo la telecamera e si sarebbe trattato poi di un momento così intimo e personale che non avrei mai pubblicato, per questo mi limiterò a riassumerlo nelle righe successive avendo avuto comunque il suo permesso.



L’impostazione dell’esercizio era la stessa che avete visto nel video della video guida, ma ad un certo punto chiesi al mio paziente: 

T: “ Senti, ma noi stiamo facendo questo esercizio per recuperare questo movimento del polso, mi chiedo però se per te ha veramente un significato, questo andare su e giù con il polso ti ricorda qualcosa in particolare delle tue esperienze passate?” 

La risposta del paziente fu incredibile e mi rimarrà sempre impressa: tutto ad un tratto iniziò a commuoversi e poi a piangere.

Ovviamente non me lo aspettavo e non capivo. Rispettando il suo momento, dopo un po' gli chiesi cosa fosse accaduto ed egli mi rispose: 

P: “ Ho ricordato di quando da bambino in macchina con mio padre, quando andavamo al mare, mentre lui davanti guidava, io mettevo la mano fuori dal finestrino e giocavo con l’aria, cavalcandola proprio con un movimento simile del polso” 

Appena mi descrisse questa sua associazione, ovviamente non era il solo ad avere gli occhi lucidi di commozione, avevo percepito l’intensità di quel ricordo. 
Riparlandone proprio mentre sto scrivendo per chiedergli il permesso di usare questo suo ricordo, mi ha detto: 

P: “ Secondo me dovresti far notare il fatto che ha fatto esplodere in me sensazioni ed emozioni che mi hanno traghettato nel momento stesso tipo Macchina del tempo.... È mi misi pure a piangere.. Ero lì. ... È non ci credevo... Le emozioni rilasciarono la tensione. ........ per un attimo ma lo fecero” 

A quel punto una volta trovato per il mio paziente un valore a quel gesto che poco prima era svincolato da qualsiasi contesto e che nel sul cervello non era ben collegato ad una esperienza, decisi di arricchire quel ricordo e di chiedere tutti i dettagli sensoriali di quell’esperienza, dettagli che non erano solo legati alla percezione del movimento ma relativi a tutto il panorama sensoriale ed emotivo di quel momento. 

T: “Raccontami di più di quei bei momenti, ti ricordi qualche immagine? Cosa vedevi dal finestrino?” 

P: “ C’erano i campi ingialliti dal sole, era estate” 

T: “ Ti ricordi il suono di quei momenti? avevate un’autoradio?

Qui la commozione stava lasciando spazio ad un sorriso malinconico 

P: “ Sì, sentivamo e cantavamo insieme “Susanna” di Adriano Celentano. 

T: “ molto bella, e senti, visto che il finestrino era aperto ti ricorderai anche l’odore immagino” 

P: “ Certo, era sempre lo stesso odore dei campi d’estate, misto all’odore del mare che si avvicinava” 

A questo punto avevamo ricostruito molto del panorama affettivo-percettivo legato a quel momento e che vedeva quel semplice gesto di flettere ed estendere il polso, collocato in un una “non posizione” specifica nella mente o nel cervello, ma vivo nel vissuto del mio paziente e tale da avere un ruolo così privilegiato nella sua memoria e per questo così ben integrato con tanti altri aspetti sensoriali ed esperienziali. Era una occasione incredibile per poter arricchire quel mio esercizio con tutto questo, ripensandoci a freddo, avrei potuto mettere come sottofondo la canzone di Celentano per aiutarlo a calarsi nell’intenzionalità di quel momento, ma mi limitai comunque a chiedergli di rivivere quel momento, con tutte le sue caratteristiche, lo stato d’animo di chi va a passare una giornata al mare con la propria famiglia, l’odore dei campi misto al mare che si avvicina, il colore ingiallito, il movimento della mano durante il gioco con l’aria fuori dal finestrino, ed ovviamente la canzone passata alla radio di Celentano. 
Io avrei reso possibile invece, il movimento del polso e solo di tanto in tanto gli avrei chiesto di capire come si trovasse la mano se in alto, in basso o in linea. 

Non solo il polso a quel punto risultava più flessibile, ma anche il riconoscimento della posizione nello spazio della mano risultava più adatto. In un certo senso era accaduto qualcosa di simile all’esperimento del giostra dei gattini, solo quando il paziente è stato protagonista dell’azione, completando con la sua intenzionalità e la sua carica di esperienza emotiva e percettiva, si è posizionato in un ruolo decisamente attivo nei confronti dell’esercizio. 

Come vedete la manovra presente nel primo video, nel secondo e quella descritta nel terzo, non ha molte differenze dal punto di vista meccanico, la differenza sta nel modo di coinvolgere i processi legati alla coscienza del paziente, che sono a loro volta in grado di incidere sugli aspetti fisici del corpo ( Polso e Spasticità). Chiaramente non sono stato in grado di sciogliere il nodo mente-corpo che impegna eminenti studiosi dall’inizio dei tempi, ma spero di averti permesso di comprendere che gli esercizi dopo un ictus non possono limitarsi a semplici manovre o stiramenti, e nemmeno ad attività di rinforzo prive di qualsiasi contesto, e nemmeno ad esercizi squisitamente tecnici di percezione puntuale come quelli che io stesso descrivo, ma deve poter coinvolgere l’unità corpo-mente-ambiente nel modo più completo e significativo possibile per il paziente. Il terzo obiettivo dell’articolo era dimostrare che per fare la riabilitazione neurocognitiva non ci debbano essere per forza problemi di memoria o di attenzione tali da farci percepire come diversi dal punto di vista intellettivo rispetto a prima dell’ictus. 

PS: Visto che il mio paziente mi ha dato il permesso di condividere con tutti questa sua personale esperienza gli dedico questa canzone per ringraziarlo. Ciao



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Diaschisi e implicazioni riabilitative nel paziente post ictus

Si tratta di un argomento di fondamentale importanza per chi si trova ad affrontare il tema dell’ictus. Abbiamo già trattato in modo generico il tema della diaschisi in questo altro articolo, ma sentivo comunque la necessità di ulteriori approfondimenti anche alla luce dei nuovi contributi scientifici sul tema. 

Obiettivi dell’articolo: 

1) dimostrare che la condizione iniziale del paziente in seguito ad un ictus non corrisponde alla realtà della lesione. 

2) Buona parte del recupero del paziente nei primi mesi è frutto della regressione della diaschisi 

3) Comprendere il motivo per il quale viene detto che dopo i primi sei mesi dopo un ictus non si recupera più 

4) Spiegare i meccanismi attraverso i quali sarebbe possibile velocizzare il recupero rispettando la diaschisi 

(1) CONDIZIONE PIÙ GRAVE DELLA REALTÀ 
In seguito ad un ictus versiamo in una condizione che non corrisponde esattamente all’entità del danno subito. Gli effetti che ci troviamo a vivere nelle settimane successive all'ischemia cerebrale o emorragia cerebrale appaiono notevolmente più devastanti della realtà della lesione cerebrale, per una serie di motivazioni che svilupperemo nel dettaglio. 

Edema perilesionale 
Come sappiamo una ischemia od una emorragia cerebrale comportano una sofferenza del tessuto cerebrale causando una lesione e quindi morte cellulare. 
Proprio come quando ci feriamo un arto con una lama ad esempio, le cellule dei tessuti direttamente danneggiati muoiono, mentre le aree circostanti alla ferita appaiono rossastre, gonfie e dolenti. 
Anche in seguito ad una lesione al cervello, intorno all’area lesa, troviamo una area coinvolta nell’edema, quest’area nonostante non sia stata direttamente danneggiata dalla lesione si trova in una condizione di inattività pertanto non in grado di svolgere le sue funzioni. 
La risoluzione dell’edema perilesionale richiede fino a 2 mesi, pertanto in questo primo periodo oltre agli effetti evidenti della lesione cerebrale, il paziente dimostrerà dei disturbi maggiori causati proprio dall’inefficienza delle aree intorno alla lesione interessate dall’edema. Ne consegue pertanto che il recupero dimostrato in questi primi 2 mesi, non è da attribuirsi interamente alle attività terapeutiche ma deve considerare anche il riassorbimento fisiologico dell’edema come spiega Raymond Lo in questo articolo del 1986 Recovery and Rehabilitation after Stroke  
Nel caso delle emorragie cerebrali, il paziente gode di un periodo di riassorbimento più lungo, ma l’area sottostante danneggiata potrebbe essere maggiore rispetto ad un evento ischemico. 

Penombra ischemica
È la zona non direttamente coinvolta dall’ostruzione del vaso sanguigno , ma circostante e che vede ridurre l’irrorazione ematica , è una zona a rischio di infarto, ma è salvabile soprattutto con un intervento tempestivo come la trombolisi. 
Anche in questo caso oltre al rischio dell’allargamento della lesione in assenza di un intervento terapeutico tempestivo, le zone interessate dalla penombra ischemica vedono alterare la loro funzionalità, aggravando ancora una volta lo stato iniziale che dimostra il paziente. Per un approfondimento sulla penombra ischemica, rimandiamo all’articolo di Dombovy del 1991, leggi articolo 

Inibizione dei riflessi
In seguito ad un insulto del sistema nervoso centrale nelle fasi acute accade un meccanismo non ancora ben chiarito, che porta ad una perdita repentina dei riflessi corporei. Nel caso delle lesioni cerebrali in seguito ad ictus, possiamo notare tale fenomeno con quella che viene definita paralisi flaccida. Recenti ipotesi attribuiscono questa iporiflessia all’alterazione del rapporto tra corteccia motoria e secondo motoneurone, come spiegato in questo studio del 2013 di Florman Jeffrey e coll. Lower motor neuron findings after upper motor neuron injury: insights from postoperative supplementary motor area syndrome

Diaschisi
Giungiamo dunque all’argomento centrale di questo articolo, la diaschisi, il cui significato viene riassunto in una inibizione di strutture nervose anche a distanza della zona di lesione. Pertanto nei primi periodi in seguito alla lesione cerebrale oltre a tutti i fenomeni neurofisiopatologici già descritti, anche la diaschisi partecipa a rendere il quadro del paziente acuto, molto più drammatico dell’effettivo risultato della lesione. 

Il concetto di Diaschisi merita un approfondimento da parte nostra che ci occupiamo di riabilitazione, perché comprenderne i meccanismi significa comprendere anche come comportarci dal punto di vista riabilitativo per il recupero motorio sensoriale e cognitivo del paziente che ha subito un ictus. 
Per un ulteriore approfondimento sul tema, invitiamo il lettore attento, all’esame dello scritto del 2003 di Stanley Finger (https://psychweb.wustl.edu/finger) professore emerito di psicologia alla Washington University di St. Louis : The Monakow Concept of Diaschisis 
Il termine diaschisi venne coniato nei primi del ‘900 da Constatin Von Monakow neuropatologo russo. Durante il diciannovesimo secolo erano già comparsi studi su effetti depressivi di strutture nervose a distanza dell’area di lesione, spesso tale “shock” temporaneo veniva attribuito all’edema e all’alterazione del flusso sanguigno delle restanti parti del cervello rimaste integre, ma fu Von Monakow l’autore più proficuo nel determinare le cause e le modalità per le quali diverse strutture nervose subiscano un effetto depressivo, anche se distanti anatomicamente dall’area coinvolta nella lesione. 
Definì la sua teoria “Diaschisis” dal greco schizien (separazione) e Dia ( tra, da , attraverso). 
Tale teoria si basa sul concetto che un sistema funzionale necessiti della cooperazione e della relazione tra le sue parti e per questo quando un elemento di un sistema funzionale si vede danneggiato, anche gli altri elementi con i quali tesseva relazioni funzionali subiscono effetti. 

Nel nostro caso, inteso come esiti da lesione cerebrale in seguito ad un ictus, gli effetti sulle nostre funzioni a causa della lesione diretta si aggiungono agli effetti depressivi anche a distanza di altre strutture cerebrali coinvolte funzionalmente con la struttura lesa, determinando un quadro clinico ancora più complesso e grave. 
Von Monakow non negava l’importanza degli effetti dell’edema e dei cambiamenti pressori della circolazione, ma riteneva che questi non potessero spiegare a sufficienza le alterazioni funzionali e che dovevano distinguersi dal concetto di diaschisi dove invece riteneva che le alterazioni fossero di origine neuronale. 

Le intuizioni di Von Monakow nei confronti della matrice nervosa alla base della depressione funzionale di altre strutture nervose poste a distanza vennero poi confermate anche da uno studio di Gold e Martin Lauritzen del dipartimento di neuroscienze dell’università di Copenhagen, ben 100 anni dopo: nel 2002. 
Neuronal deactivation explains decreased cerebellar blood flow in response to focal cerebral ischemia or suppressed neocortical function  dove i ricercatori potendo avvalersi di potenti strumenti di diagnostica per immagini e dove, studiando la deattivazione del cervelletto controlaterale in seguito ad una lesione emisferica, conclusero che alla base della deattivazione vi era una riduzione dell’attività eccitatoria a livello delle sinapsi e che la riduzione del metabolismo e del flusso sanguigno ne fosse una conseguenza diretta.

Nei confronti del recupero, nonostante Von Monakow non negava la possibilità che alcune strutture cerebrali potessero sostituirsi funzionalmente alle aree danneggiate, secondo il concetto della vicariazione largamente diffuso all’epoca, lasciò intendere sempre chiaramente però, che il recupero a suo avviso fosse in larga misura determinato dalla riduzione della diaschisi, più che ad una riorganizzazione plastica cerebrale. 
Un ulteriore contributo molto interessante del neuropatologo russo, fu quello di individuare diversi tipi di diaschisi a seconda del territorio bersaglio, come ad esempio la diaschisi cerebrospinale o corticospinale, dove intuiamo che l’inibizione a distanza in seguito ad una lesione cerebrale coinvolge anche altri livelli come quello spinale o viceversa la diaschisi spino-cerebrale. In questo caso questa distinzione ci permette di comprendere anche il motivo per il quale in seguito ad una lesione al cervello, in fase acuta abbiamo una paralisi di tipo flaccido con una inibizione notevole dei riflessi di base. 
Altri tipi di diaschisi individuate e studiate sono state, quella corticommissurale, che attraversa appunto i due emisferi e che spiega anche la presenza di una emiplegia sullo stesso lato della lesione, o ad esempio alterazioni del linguaggio in pazienti che hanno subito una lesione dell’emisfero destro che sulla carta non dovrebbero causare alterazioni della parola. 

Ovviamente Constatin Von Monakow asseriva che le diverse tipologie di diaschisi potevano presentarsi anche contemporaneamente ed in diversi gradi di severità. Un altro danese, Høedt-Rasmussen, nel 1964 con il suo studio, transneural depression of the cerebral hemisferic metabolism, identificava una riduzione del metabolismo in alcune aree dell’emisfero controlaterale alla lesione, confermando l’intuizione di Von monakow nei confronti della diaschisi corticommissurale. 
Studi più recenti hanno dimostrato una alterazione funzionale di aree poste anche nell’emisfero opposto e non solo in termini di inibizione, ma anche in termini di ipereccitabilità. Quindi l’aumento dell’eccitabilità di determinate aree, come risposta alla riduzione dell’azione inibitoria fornita dall’area lesa, individuata particolarmente nei potenziali della corteccia sensomotoria dell’emisfero cerebrale opposto alla lesione. Nella clinica di tutti i giorni possiamo osservare questo fenomeno, constatando l'estrema prepotenza da parte dell’arto controlaterale a quello coinvolto nella paralisi nel partecipare alle azioni, anche quando siano presenti delle possibilità motorie dell’arto paretico. 

In questo studio del 2008 di Christian Grefkes del reparto di neurologia dell’università di colonia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17896791 vengono analizzati i cambiamenti che avvengono dopo una lesione cerebrale sia a carico delle aree sensomotorie dello stesso emisfero coinvolto che di quello opposto Personalmente, per fare un esempio, associo a quest’ultimo tipo di diaschisi, che coinvolge l’emisfero controlaterale alla lesione, ad un fenomeno frequente riscontrato nei miei pazienti con emiplegia sinistra, dove sulla carta non dovrebbero avere problemi di afasia, ma che alla richiesta di nominare le dita della propria mano fanno spesso grande difficoltà, dimostrando un sintomo che invece è largamente associato alle lesioni dell’emisfero opposto, ovvero il sinistro, dove risiedono molteplici competenze linguistiche. 

Chiaramente tutto il nostro sistema nervoso è integrato, ed ogni struttura è potenzialmente connessa ad un altra, tuttavia Von Monakow individuò delle strutture nervose più suscettibili alla diaschisi di altre come il cervelletto controlaterale, il talamo e la corteccia motoria, quest’ultima più interessata a differenza di quella sensitiva più resistente alla inibizione a distanza, ed all’interno della stessa corteccia motoria, le parti responsabili del controllo delle dita delle mani e dei piedi sono maggiormente suscettibili di altre. Quest’ultima osservazione, credo sia evidente nella clinica di tutti i giorni a tutti gli operatori che si trovano a gestire il problema del paziente emiplegico, notando un notevole ritardo del recupero delle dita della mano e del piede rispetto al recupero di altri segmenti corporei come la spalle o le anche. 

Quello che a noi interessa visto che ci occupiamo di recupero post ictus, è la modalità con la quale la diaschisi regredisce e deinibisce le strutture coinvolte nella depressione neuronale ed è il nostro intento con questo articolo. Lo stesso Von Monakow nonostante ritenesse che la diaschisi fosse un processo la cui risoluzione avviene sempre in modo spontaneo e passivo, e che può perdurare per tutta la vita, ci sono notevoli variabili che partecipano alla velocità e all’entità della sua dissipazione che meritano essere approfondite. 

(2) BUONA PARTE DEL RECUPERO DEI PRIMI MESI AVVIENE GRAZIE ALLA REGRESSIONE DELLA DIASCHISI 
In questo paragrafo troveremo anche la spiegazione della frase che spesso viene detta ai familiari dai professionisti sanitari nei primi giorni di ricovero, ovvero che il recupero post ictus avviene entro 6 mesi o un anno dall’incidente. rispondendo alla domanda (3) perchè il recupero viene definito entro 6 mesi? 
Ovviamente non si tratta solo di una frase personale degli addetti che la pronunciano, ma il risultato delle esperienze cliniche classiche e le conclusioni di numerosi lavori scientifici a cui fanno riferimento, ovviamente come più volte detto il cervello mantiene le proprie capacità plastiche anche oltre queste date di scadenza. Il motivo per il quale nei primi mesi in seguito all’ictus notiamo un recupero piuttosto rapido è proprio dato in buona parte della risoluzione spontanea della diaschisi. Pertanto il paziente che negli attimi successivi all’ischemia o emorragia cerebrale, ma anche trauma cranico o esiti da intervento chirurgico, dimostra una situazione particolarmente grave anche dal punto di vista di salute generale dove neanche la sopravvivenza è prevedibile, rappresenta un quadro clinico che non è direttamente proporzionale con il danno cerebrale subito. 
Come abbiamo visto nel paragrafo precedente, il nostro organismo dagli istanti successivi all’ictus fino ai primi mesi, mette in atto delle azioni protettive per garantire il miglior recupero. 
Abbiamo identificato questa azione protettiva nella diaschisi, ovvero l’inibizione a distanza di numerose strutture nervose in collegamento funzionale con l’area lesa. 

È del tutto ragionevole da parte del paziente, dei familiari e degli operatori pensare che il recupero ottenuto nei primi mesi sia il frutto della qualità della riabilitazione proposta, ma come abbiamo visto non è del tutto così, si tratta in buona sostanza di una regressione del processo inibitorio, pertanto il paziente che all’inizio non era in grado di sostenere il tronco da seduto, che si vedeva completamente paralizzato o parzialmente in suo lato e che poi invece è riuscito a conquistare la stazione eretta muovere i primi passi, nonostante abbia faticato molto per ottenere tali risultati, deve maggiormente tali conquiste ad un recupero spontaneo. 
Anche se poi alla fine del percorso riabilitativo dei primi mesi, queste conquiste nei confronti dell’autonomia sono accompagnate da effetti indesiderati come la comparsa della spasticità, il paziente e lo stesso sistema sanitario stilando un bilancio del recupero del paziente non possono che pensare che sia positivo. 

Per questo poi lo stesso paziente, visti gli enormi progressi ottenuti nei primi mesi, è portato ad attribuirli alla qualità dell’operato riabilitativo, non importa che la fisioterapia sia consistita in cyclette, stretching o lunghe sessioni di cammino forzato, tutto quello che è stato fatto lo ha portato a rialzarsi dal letto mentre era completamente in balia della malattia e si sente quindi salvato, confermando anche nei periodi successivi a quelli del ricovero una tipologia di riabilitazione che lo ha portato in piedi strappandolo dal letto in cui giaceva. 
Il fatto che il recupero post ictus, soprattutto nei primi mesi fosse dovuto in larga sostanza alla graduale risoluzione della diaschisi era già stato intuito da Von Monakow un secolo fa e poi confermato da numerosi ricercatori, tra cui citiamo Randolph J. Nudo  ricercatore e professore di Medicina riabilitativa all’università del Kansas, in questo studio sul ruolo della plasticità in seguito ad ictus, identifica nella risoluzione della diaschisi e nella vicariazione ( sostituzione delle funzioni legate all’area danneggiata da altre strutture cerebrali adiacenti o a distanza ) le chiavi principali del recupero dei primi mesi del paziente emiplegico.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11439375 

I pazienti, familiari ed i professionisti più attenti si rendono conto inoltre che parte di quello che viene definito recupero, è attribuibile perlopiù alla comparsa di processi di compenso per lo svolgimento di determinate funzioni, come ad esempio usare tutta la gamba in blocco durante il cammino o sfruttare maggiormente i movimenti del tronco durante la presa per sopperire alle carenze di movimento dell’arto superiore, come spiegato in questo articolo pubblicato su Brain nel 2000 dalle ricercatrici Cristea e Levin sulle strategie compensatorie durante il recupero post ictus, che puoi leggere in integrale << qui >> 

In questo sito, abbiamo più volte parlato della plasticità del cervello, ed abbiamo più volte sostenuto che il recupero post ictus possa andare ben oltre i primi 12 mesi, dall’ictus ed ora potrebbe apparire strano il nostro portare evidenze sul fatto che il recupero dei primi mesi sia maggiormente a carico di processi spontanei e compensatori messi in atto dal nostro stesso organismo al di là della riabilitazione effettuata. 
Il motivo per qui abbiamo argomentato la questione in questo modo è proprio per aiutare il lettore a prendere coscienza che probabilmente quel rapido recupero che lo ha portato da uno stato di immobilità a letto alla possibilità di spostarsi in “autonomia” non sia dovuto alla qualità o all’efficacia della riabilitazione proposta, ma ad un processo che la natura aveva già in previsione per il nostro recupero. 
Visto che la maggiorparte delle proposte riabilitative di ospedali e cliniche è ancora di tipo muscolare, nonostante la lesione avvenuta sia a carico del cervello, aiutiamo il lettore a riconsiderare la scelta terapeutica, non sulla base dei risultati ottenuti fino ad ora, ma sulla base delle evidenze neurofisiologiche che sono a fondamento del recupero, soprattutto dei primi mesi in seguito all’insulto. 

Non è un caso infatti che la maggiorate dei pazienti che abbiamo in cura, inizino il nostro percorso riabilitativo dopo un anno dall’incidente, proprio perché nei primi mesi si è impegnati nei programmi riabilitativi nei luoghi di degenza e nei mesi successivi viene continuata la riabilitazione seguendo le stesse modalità di trattamento che apparentemente ci hanno portato ad ottenere grandi risultati. È solo dopo un anno circa, allo scadere della sentenza della fine del recupero, che ci rendiamo conto che gli ultimi progressi ottenuti sono stati molto lenti e non proprio qualitativi, in aggiunta con un aumento di un fenomeno che non conoscevamo come quello della spasticità, a causa della quale avviene un progressivo aumento della rigidità muscolare e rinforzo di quei compensi di movimenti di cui abbiamo parlato prima, sia nella presa che nel cammino come nel caso dell'andatura falciante

A questo punto, solo dopo aver utilizzato per lungo tempo ortesi e tutori per mantenere in posizione mano e piede, o dopo aver utilizzato il botulino con la speranza che gli arti si ammorbidissero, ci rendiamo conto che probabilmente la riabilitazione sarebbe potuta essere più rivolta al reale problema che ci ha condotto in tale stato, ovvero il cervello, ed ecco l’inizio di un percorso neurocognitivo per molti pazienti. 
In questi casi la maggiorparte del lavoro riabilitativo dei primi mesi sarà rivolto al controllo ed al recupero dei compensi patologici creati ed alimentati proprio nel primo anno di riabilitazione. Con piacere notiamo però un aumento della popolazione che prende coscienza più rapidamente delle caratteristiche della riabilitazione necessaria in seguito ad un ictus, grazie ad una cultura e responsabilità crescente, che ci pone la famiglia in una posizione più protagonista sulle scelte legate alla salute, ed abbiamo la fortuna di poter trattare pazienti nei primi mesi in seguito all’ictus, ancora in un periodo in cui i compensi e la spasticità non hanno avuto il tempo di alimentarsi ed instaurarsi in modo aggressivo, permettendoci di poter procedere con il recupero senza la necessità di correggere. In un altro articolo abbiamo identificato alcuni degli ostacoli psicologici che le famiglie, incontrano nel momento di prendere una decisione così importante come modificare la riabilitazione, lo puoi trovare qui 

(3) COMPRENDERE COME SFRUTTARE LA DIASCHISI PER IL RECUPERO
Mi rendo conto che con questo articolo stiamo affrontando un tema particolarmente complesso, purtroppo non lo è solo per il lettore o per me che lo scrivo, lo è per l’intera comunità scientifica che quotidianamente affronta numerose ricerche per svelare più aspetti di questo fenomeno, la diaschisi, non ancora del tutto spiegato. 
Purtroppo, nonostante siano stati fatti passi da gigante in materia, grazie anche all’evolversi di tecniche sempre più sofisticate di indagine nei confronti di cosa avvenga nel nostro meraviglioso cervello, molti lati di questo processo risultano ancora poco chiari ed inesplorati. 
Per poter tradurre in atti riabilitativi quello che conosciamo attualmente sulla diaschisi, dobbiamo approfondire ancora di più l’argomento ed entrare nel dettaglio del fenomeno. 

La Diaschisi è un fenomeno sinaptico 
Per molti decenni si è pensato che l’inibizione a carico delle strutture nervose adiacenti e a distanza dalla lesione cerebrale fosse un fenomeno legato alla riduzione del flusso sanguigno, quindi minor apporto di sangue in determinate regioni del cervello avrebbe determinato una riduzione della funzionalità delle regioni cerebrali stesse. Recenti studi scientifici hanno fatto luce sulla natura di tale inibizione ritenendola a carico delle sinapsi e non del flusso sanguigno. Questo cambio di paradigma per noi che ci occupiamo di riabilitazione è di fondamentale importanza, perché ci conduce ancora una volta a veicolare le nostre azioni terapeutiche nei confronti dei processi nervosi che possono determinare una riattivazione delle sinapsi. In questo paragrafo utilizzerò alcuni passaggi importanti sottolineati già in una review del 2014 pubblicata su Brain da Giulio Tononi, professore di psichiatria all’università del Wisconsin e di Emmanuel Carrera : Diaschisis: past, present, future 

L’intuizione che la diaschisi fosse un fenomeno di tipo sinaptico, aleggiava da tempo in ambito scientifico, come nel caso di Ezras Asratovich Asratian, allievo di Ivan Pavlov della scuola scientifica sovietica, classe di studiosi tra le più proficue ed illuminanti del secolo scorso e le cui ricerche ed intuizioni, rappresentano tutt’oggi un incredibile apparato teorico nei confronti della comprensione del comportamento umano. Tra i principi della diaschisi descritti da Asratian nel testo Compensatory Adaptation, Reflex Activity, and the Brain troviamo proprio la natura sinaptica della diaschisi ed altri principi, che hanno rappresentato un faro per le prime ricerche sul recupero post ictus del Prof. Perfetti e che hanno permesso lo sviluppo della riabilitazione neurocognitiva stessa. 
Comprendere che la diaschisi e quindi l’inibizione di aree cerebrali poste a distanza dalla lesione, sia un fenomeno a carico delle sinapsi, ci aiuta a comprenderne i meccanismi ed il perché la natura abbia predisposto un fenomeno come questo in seguito ad una lesione cerebrale. 
Le sinapsi come sappiamo rappresentano il punto di connessione e comunicazione tra i neuroni, ed è grazie a questa fitta rete di comunicazione nervosa che a fronte di ciascun compito a cui siamo sottoposti siamo in grado di concertare l’attivazione del nostro cervello in modo completo ed armonico. 
Le nostre azioni non dipendono dall’attivazione di una area dedicata ed esclusiva del nostro cervello, ma da una attivazione combinata di più aree contemporaneamente che svolgono diversi ruoli. 
Per questo le aree coinvolte dalla diaschisi anche se poste a distanza dalla lesione sono in stretta correlazione con l’area danneggiata dal punto di vista funzionale, cioè partecipano con essa allo svolgimento di alcune funzione. 
Come possiamo apprezzare in un articolo della Price del 2001 sulla diaschisi funzionale, dove viene osservata la presenza di inibizione di alcune aree a fronte di richieste funzionali specifiche, pubblicato sul Journal of cognitive neuroscience  

Il ricercatore e neuropsicologo Madrileno Pablo Campo, in un interessante ricerca del 2011 sulla memoria di lavoro in seguito a lesioni del lobo temporale medio : “Remote Effects of Hippocampal Sclerosis on Effective Connectivity during Working Memory Encoding: A Case of Connectional Diaschisis?”, individua una inibizione di aree cerebrali poste nello stesso emisfero cerebrale e nell’emisfero opposto, identificando una rete neurale responsabile della memoria di lavoro, le cui aree coinvolte non risultano collegate tra di loro da connessioni dirette. 
Questa è una osservazione molto importante per comprendere che la correlazione tra le aree coinvolte nel processo di diaschisi non condividono tra loro un rapporto anatomico, ma funzionale. 
Da qui notiamo come ciascuna area, regione o gruppo di neuroni non siano dedicati ad una funzione specifica ma partecipino a diverse funzioni in modo dinamico in base al compito ed alle altre aree poste in gioco. Una lesione di una determinata regione porterebbe quindi ad una deattivazione delle aree con cui partecipava a determinate funzioni durante le funzioni in cui è coinvolta l’area danneggiata. 

Chiederci il motivo per cui qui la natura abbia scelto di inibire le aree connesse funzionalmente con quella danneggiata è d’obbligo. 

"Come se l’organismo in seguito all’insulto abbia la necessità di proteggere l’area danneggiata inibendo anche le altre strutture con cui partecipa a determinate funzioni, in modo da non sovraccaricarla di un lavoro di gestione di informazioni che al momento non sarebbe in grado di sopportare se non in una forma ridotta e semplificata e ad un livello inferiore di complessità"

Una risposta a tale quesito ci permetterebbe di individuare con maggior precisione la tipologia di stimoli e quindi di esperienze ottimali da offrire ai nostri pazienti in modo di rispettare le esigenze della diaschisi e permetterne una più rapida regressione. Questo è un secondo principio ipotizzato da Asratian, che identifica negli “stimoli deboli” una via per indurre la riduzione della diaschisi.

Verrebbe pertanto da chiederci infatti se nelle prime settimane in seguito l’ictus, mettere il paziente emiplegico precocemente in piedi ed affrontare la funzione complessa del cammino, mancandone i presupposti, sia veramente una attività che rispetta le esigenze della natura dichiarate attraverso il fenomeno della diaschisi. 
Riassumendo la diaschisi è un fenomeno sinaptico e le stesse sinapsi permettono ad ogni neurone di connettersi virtualmente con ogni altro neurone, formando una fitta rete di connessioni, dove individuare i collegamenti tra una area del cervello ed un altra durante una specifica attività rende il compito davvero arduo per il ricercatore. Qui entriamo nel campo delle ricerca riguardante il connettoma  “connectome”, ovvero la mappa delle connessioni nervose del nostro sistema nervoso centrale. Per una interessante panoramica sull’argomento ti suggerisco la visione di questo video di Sebstian Seung, tratto da una conferenza Ted (Technology Entertainment Design)



Von Monakow conclude la spiegazione delle varie forme di diaschisi, portandone una visione sistemica, affermando che le varie forme di diaschisi possono essere presenti contemporaneamente e a diversi gradi. Una visione del cervello come mappa neurale potrebbe aiutarci a ragionare sulle varie forme di diaschisi in modo sistemico 

Implicazioni riabilitative. 
Ogni qualvolta che nel mondo della riabilitazione scomodiamo le neuroscienze ed interpelliamo la neurofisiologia, dobbiamo farlo con un intento ben preciso, ovvero quello di tradurre le conoscenze attuali sul funzionamento del nostro organismo in veri e propri atti riabilitativi. Osserviamo insieme il comportamento del recupero in seguito ad un ictus e quindi la modalità con la quale la diaschisi via via tende alla regressione. In seguito ad una primissima fase del post ictus, quando sono assenti anche i riflessi, quest’ultimi cominciano a comparire ed è proprio a questo punto che generalmente il neurologo afferma che si sta uscendo dalla diaschisi. Pertanto uno dei principi di Asratian per il quale la diaschisi si libera prima dai circuiti con il minor numero di sinapsi oltre a trovare spazio nel campo della ragionevolezza è osservabile nella clinica di tutti i giorni. 

Oltre ai riflessi di base inclusi quelli fisiologici come ad esempio quello che ci permette di svuotare la vescica, ci troviamo di fronte al risveglio dei riflesso allo stiramento muscolare, quelli che per intenderci ci fanno muovere la gamba quando con il martelletto il neurologo picchietta il ginocchio. Tuttavia la natura di questi riflessi muscolari e tendinei, in caso di emiplegia hanno una soglia ridotta e pertanto si manifestano anche in condizioni in cui il muscolo non è sottoposto ad uno stiramento, determinando quello che conosciamo come ipertono; rigidità dei muscoli che è una delle componenti della spasticità. 

Lo stesso atteggiamento del corpo provocato dalla comparsa e aumento della spasticità potrebbe non essere casuale, la scelta della natura di chiudere la mano e limitarne l’esposizione all’acquisizione di informazioni che in quel momento non potrebbe gestire, potrebbe avere una correlazione con la necessità dell’organismo di affrontare delle esperienze dal punto di vista informativo in modo graduale e compatibile con il grado di convalescenza, che vada cioè ad interpellare gruppi di neuroni con un numero di sinapsi gradualmente crescente, partendo da quelli più elementari e procedendo man mano ad una attivazione cerebrale verso livelli di complessità maggiore. 

Coinvolgere i processi cognitivi del paziente 
Essendo la diaschisi un fenomeno di tipo sinaptico, allora le esperienze riabilitative che potrebbero incidere positivamente su di essa, velocizzandone la regressione sono quelle considerano le funzioni cerebrali e quindi l’attivazione delle stesse connessioni cerebrali. Pertanto un lavoro fisioterapico rivolto alla mobilizzazione degli arti passiva potrebbe non essere la soluzione più intelligente in questa prima fase. L’attivazione cerebrale avviene quando il paziente partecipa attivamente, innescando attenzione, percezione, memoria e capacità di risolvere problemi attraverso il corpo come avviene ad esempio in esercizi di riconoscimento tattile o di posizionamento del corpo. 

Evitare stimolazioni fisiche eccessive 
Trattandosi di un fenomeno protettivo, la diaschisi giocherebbe un ruolo fondamentale per guidare l’organismo verso la miglior convalescenza. Rispettare la diaschisi potrebbe significare offrire al nostro paziente delle esperienze riabilitative di complessità crescente partendo però da stimolazioni semplici, sia in termini motori che in termini cognitivi. Nonostante nei primi mesi di cure dove il paziente si trova ricoverato in strutture di fisioterapia, dove i tempi purtroppo non sempre sono compatibili con quelli che richiederebbe l’organismo per il recupero dopo un insulto cerebrale, sia abbia la necessità di offrire la maggiore autonomia al paziente mettendolo in piedi il prima possibile e facendolo deambulare in forma autonoma, questa esposizione potrebbe non essere la scelta più adatta alla luce di tali conoscenze sulla diaschisi. 
Conosciamo infatti i risultati di tali scelte, che producono in molti casi un aggravamento della spasticità, quindi rigidità del braccio e della gamba richiedendone poi in prossimità delle dimissioni, interventi farmacologici come botulino, o ortopedici come l’utilizzo di ortesi che blocchino le articolazioni per permettere l’autonomia di determinate funzioni come il cammino. A questo proposito, visto che comunque anche dopo il primo periodo di riabilitazione garantito da ospedali e cliniche, comunque il paziente continuerà il suo percorso di recupero perché non ha ancora raggiunto un recupero soddisfacente, potrebbero essere fatte delle scelte terapeutiche che non compromettano la qualità del recupero successiva, quindi senza il consolidamento dell’attivazione delle popolazioni neurali che fanno capo ad un numero di sinapsi ridotto (riflessi) o alla comparsa di compensi. 
Quando vediamo muovere i primi passi di un paziente emiplegico in fase troppo precoce, possiamo notare che invece di utilizzare il ginocchio e la caviglia, la gamba viene sollevata in blocco partendo da un movimento del fianco, anche in questo caso possiamo parlare di una organizzazione motoria che fa capo ad una attivazione cerebrale più semplice e quindi con un minor numero di integrazione sinaptica. Stimolando questo tipo di cammino potrebbe rendere più difficoltoso l’accesso a forme più evolute ed integrate di movimento. Come abbiamo visto infatti la tendenza della diaschisi è quella di inibire i circuiti sintetici più complessi e di liberarsi cronologicamente partendo da quelli più semplici. Alla luce di questi studi appare come se fosse il nostro organismo stesso attraverso la diaschisi ad offrirci la giusta scaletta di lavoro, considerando anche che il fenomeno della diaschisi può durare per tutta la vita se non abilmente interpretato.
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INTERPRETAZIONE E RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS CEREBELLARE

Nelle pagine di questo sito facciamo quasi esclusivamente riferimento agli ictus cerebrali più diffusi e fino ad oggi non avevamo mai trattato l’argomento dell’ictus cerebellare quello che cioè coinvolge il cervelletto. Si tratta di un argomento particolarmente complesso, da una parte proprio per la complessità delle funzioni che il cervelletto svolge dall'altra perché è una lesione più rara rispetto a quelle subite agli emisferi cerebrali (circa il 2-3 % degli ictus). Nonostante ciò il trattamento del paziente cerebellare è un tema che va affrontato assolutamente, perché il paziente che sopravvive ad una lesione a questo livello, riporta spesso dei disturbi che sono assai invalidanti che lo limitano a volte anche negli atti di minima autonomia, spesso anche il solo stare in piedi risulta impossibile. Solo studiando in modo approfondito il ruolo del cervelletto nei confronti del movimento possiamo avere la speranza di poter elaborare la terapia riabilitativa più adatta alle necessità del paziente con lesione cerebellare. 

Come vedremo nel corso dell’articolo, il cervelletto ha subito nell’ultimo secolo un lungo processo di reinterpretazione da parte dei ricercatori, è il momento che questa evoluzione interpretativa venga trasferita nel nostro campo operativo della fisioterapia riconsiderando severamente il nostro operato in palestra. 

Obiettivi 
Costume comune e diffuso è pensare al cervelletto come ad una struttura del nostro sistema nervoso centrale deputata al coordinamento motorio e centro dell’equilibrio, tuttavia, come avremo modo di approfondire nel corso di questo articolo, nell’ultimo ventennio grazie ad autorevoli studi scientifici anche il cervelletto è stato finalmente riconosciuto dalla comunità scientifica come un “organo” in grado di permetterci sofisticate funzioni cognitive, da cui dipendono il nostro comportamento motorio e non. 

Trattando il tema della riabilitazione post ictus, non poteva rimanere fuori delle nostre attenzioni lo studio sul cervelletto, per questo gli obiettivi di questo intervento saranno: 


  • Analizzare l’evoluzione della sua interpretazione nel corso del progresso delle conoscenze scientifiche 

  • Studiare il ruolo cognitivo e comportamentale del cervelletto e le relazioni che tesse con le altre strutture cerebrali 

  • Osservare come lo studio sul cervelletto non aiuti solo nella ricerca in ambito di recupero da lesioni cerebellari, ma anche di quelle cerebrali, più ampiamente trattate nei nostri scritti 

  • Muovere alcune ipotesi di lavoro sulla base delle evidenze scientifiche presenti in letteratura 


Evoluzione dell’interpretazione del ruolo del cervelletto 
Parlando di storia dell’evoluzione dell’interpretazione delle funzioni attribuite al cervelletto, è impossibile non citare Sir Gordon Morgan Holmes, che partecipò nelle vesti di consulente neurologo nei campi militari della prima guerra mondiale. Gli scontri a fuoco ovviamente garantirono ad Holmes, ottimo osservatore, una casistica notevole, su cui affondare i propri pionieristici studi sulla corteccia visiva e sul cervelletto. 


Queste 2 regioni di interesse non furono casuali infatti, giocarono un ruolo fondamentale alcune circostanze di no
n poco conto. 
La prima era che all’epoca i proiettili erano più piccoli e meno deformabili all’impatto con il cranio determinando una minore onda d’urto ed una ferita di penetrazione ridotta, questo garantiva una maggiore sopravvivenza dei soldati anche se colpiti in battaglia. La seconda era data dalla forma dell’elmetto in dotazione all’esercito britannico, il Brodie, che lasciava scoperta ai colpi da arma da fuoco proprio la porzione posteriore e bassa del cranio, che corrisponde alla prossimità di cervelletto e lobi occipitali del cervello. 

Per decine di anni la neurologia ha goduto delle acute osservazioni di Sir Holmes, sia nei confronti dello studio dei sintomi delle lesioni cerebellari, sia nei confronti delle ipotesi di funzionamento di tale struttura. Consideriamo infatti che solo il 3% circa degli ictus sono a carico del cervelletto, e il tasso di mortalità di tali lesioni è molto alto, sia in virtù dell’estrema contiguità con le strutture mesencefaliche che regolano le funzioni vitali sia a causa del possibile idrocefalo dipeso dall’ostruzione del fluido cerebrospinale. 

Gli attenti, accurati e pionieristici studi di Holmes sulle funzioni del cervelletto si orientavano sugli effetti motori: 

[ …. Da questa analisi dei sintomi derivanti da lesioni del cervelletto negli umani, è evidente che i disturbi essenziali sono: 
 1) Ipotonia posturale e deterioramento di alcune reazioni dei muscoli ipotonici 
2) Lievi gradi di astenia ed affaticabilità dei muscoli 
3) Anomalie nel ritmo, regolarità e forza dei movimenti volontari 4) alterazione di alcuni movimenti associati ….
( Holmes 1939

Chiaramente nonostante la diligente accuratezza delle osservazioni di Sir Gordon Holmes, ci trovavamo agli inizi del 1900 e per quanto fosse larga la base statistica su cui lo studioso potesse contare, non aveva gli strumenti tecnologici, come le apparecchiature per neuroimmagini dei giorni nostri, e gli effetti sulle lesioni cerebellari venivano identificati prettamente su un livello esecutivo e motorio. 
Tuttavia anche negli scritti di Holmes non mancarono delle osservazioni relative ad alcune alterazioni cognitive dei suoi pazienti e nei decenni a seguire analisi inverse, quindi all’autopsia di persone affette da disturbi psichiatrici ( demenza, alzheimer, schizofrenia, autismo) si rivelavano delle anomalie del cervelletto. 

Cambio di direzione

In letteratura scientifica i lavori di Jeremy Schmamann dagli anni ’90 rappresentano un punto di riferimento per una reinterpretazione del cervelletto su base cognitiva un cambio di tendenza che ha permesso lo sviluppo di numerosissime conferme scientifiche negli anni a seguire fino ai giorni nostri. 
Schmamann direttore dell’unità Atassia del Massachusetts General Hospital, nella sua eminente ricerca del 1991 
An emergent concept: cerebellar to higher functions” 

diceva: [… Più recentemente, tuttavia , studi clinici e di neuroimmagini hanno nuovamente suggerito che le anomalie cerebellari possono essere più di epifenomeni in pazienti con alterazione delle facoltà intellettuali o emotive … si raccomanda che i pazienti con lesioni cerebellari vengano studiati da un punto di vista neurocomportamentale] (Schmahmann 1991

Ovviamente nel nostro campo della riabilitazione, tale riconsiderazioni neurofisiologiche devono avere delle ripercussioni in termini di riadattamento della fisioterapia finora proposta e basata su conoscenze oramai reinterpretate. 

[… Allo stato attuale, l’attribuzione del cervelletto da parte di numerosi fisiologi di funzioni definibili “cognitive” ed il contemporaneo perfezionamento di una teoria riabilitativa che propone il riferimento nello studio del recupero, ai processi relativi alla coscienza, rendono estremamente interessante una riconsiderazione della patologia cerebellare anche dal punto di vista della fisiopatologia del recupero …] ( Carlo Perfetti 1998)

“Cervelletto e Processi cognitivi, implicazioni riabilitative” a cura di Carlo Perfetti e Aldo Pieroni - Biblioteca A.R. Lurija 

Evoluzione filogenetica del cervelletto ed evoluzione della sua interpretazione 

Per comprendere l’evoluzione dell’interpretazione del ruolo del cervelletto nell’essere umano è interessante considerare anche il contributo offerto da studi relativi allo sviluppo che questa struttura nervosa abbia subito nel corso dell’evoluzione della nostra specie. Studiare come la natura stia investendo sul nostro sistema nervoso centrale facendo determinate scelte evolutive piuttosto che altre, ci offre una interessante prospettiva per studiare al meglio il ruolo del cervelletto. 
Nonostante il cervelletto contenga ben quattro volte il numero dei neuroni della neocorteccia, quest’ultima viene spesso identificata come il coronamento dell'evoluzione e del substrato biologico di abilità mentale della specie umana. Robert A. Barton professore di Antropologia Evoluzionistica all’università di Durham in Inghilterra, afferma che la spinta evoluzionistica ha preferito dirigersi sullo sviluppo del cervelletto, attribuendo tale tendenza ai ruoli del cervelletto nei confronti dell’intelligenza tecnica e sociale. 
"Rapid Evolution of the Cerebellum in Humans and Other Great Apes" 

Narender Ramnani ricercatore alla Royal Holloway University of London in un suo studio del 2012, conclude che una ristretta visione del ruolo del cervelletto sul controllo motorio sia inconsistente alla luce delle nuove informazioni sulle connessioni cerebellari che coinvolgono oltre la corteccia motoria primaria anche la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore. Insieme a queste strutture il cervelletto, secondo Ramnani, gioca un ruolo fondamentale nella regolazione delle attività della corteccia associativa. 
Tale sistema inoltre sembra procedere in una strada co-evolutiva. Vedremo più avanti il significato di tale connessione tra il cervelletto ed il resto del cervello ai fini del comportamento, per ora il dato significativo è che il cervelletto svolge i suoi compiti in armonia con i ruoli giocati da altre strutture cerebrali che sono coinvolte in funzioni cognitive come quelle legate alla percezione ed alla pianificazione dell’azione e non solo all’atto motorio in sé. In definitiva questi recenti studi sull'evoluzione del cervelletto e sulle sue intime connessioni con gli apparati cerebrali che coincidono con le funzioni relative alla presa di decisione, previsione, analisi delle informazioni e organizzazione motoria, ci aiutano a “risarcire” finalmente il cervelletto affidandogli un ruolo cognitivo altamente raffinato.
(Riassunto dell'articolo di Ramani)

Cervelletto e compiti sensoriali 

James Mason Bower neuroscienziato americano, in uno studio del 1997 sulla fisiologia del cervelletto, evidenzia un suo ruolo affascinante nei confronti dell’organizzazione motoria e dell’acquisizione sensoriale in concerto con altre strutture corticali. definendo il cervelletto: 

[… non responsabile in sè di alcuna funzione comportamentale che sia “motoria”, “sesoriale” , “cognitiva”, ma ne facilità l’efficienza con la quale altre strutture cerebrali le realizzano…

Per fare un esempio pratico della relazione tra cervelletto e cervello, immaginiamo di mettere insieme un’orchestra di musicisti esperti, anche se non guidati dal direttore d’orchestra saranno in grado di portare a termine la sinfonia richiesta, tuttavia il direttore d’orchestra, in questo caso il cervelletto, sarà in grado di far rendere al 100% il talento di ognuno dei professionisti, regalando al pezzo maggiore armonia e maestosità 
Si tratta di uno studio, questo di Bower, a cui tengo particolarmente, e credo che riassumerlo in questa sede possa aiutarci a comprendere il ruolo del cervelletto, ricordando che il motivo per il quale ci stiamo addentrando nel campo della neurofisiologia è solo perché questa ci potrà permettere di interpretare al meglio la riabilitazione necessaria in seguito ad un ictus cerebellare. 

Già a questo punto immagino che alla luce di quanto detto, esercizi di fisioterapia dove il paziente viene fatto camminare con i pesi alle caviglie per aiutarlo nella gestione gravitazionale o offrirgli esercizi di rinforzo muscolare possano rivelarsi inconsistenti dal punto di vista neurofisiologico. 

Bower e coll. si resero conto già di un primo dato piuttosto curioso sui ratti che li sorprese fin da subito, cioè che le rappresentazioni tattili presenti nel cervelletto e che quindi ricevono fibre dalla superficie del corpo, non provenivano dagli arti inferiori come ci si poteva aspettare secondo una visione “motoria” e “posturale” del cervelletto, bensì dalle zone del muso ed in parte dalle zampe anteriori e che inoltre queste aree di rappresentazione avevano una conformazione a mosaico dove ogni parte si incastrava con un’altra che però non nel corpo non erano anatomicamente adiacenti “fractured somatotopy”, tuttavia la disposizione di questa “mappa” del corpo suggeriva che ogni parte era connessa con un altra non dal punto di vista anatomico, bensì funzionale. 

Tali aree infatti si attivavano durante l’esplorazione tattile e non durante altri movimenti stereotipati come la masticazione. Anche in altri mammiferi è stata identificata nel cervelletto una rappresentazione simile a quella del ratto, ad esempio nel gatto e nei primati, in quest’ultimi erano più evidenti le rappresentazioni degli arti anteriori più coinvolti nei compiti di riconoscimento tattile. 
Tuttavia nonostante tali osservazioni, questo tipo di rappresentazione a mosaico delle superfici recettoriali corporee, da vari autori venivano ancora interpretate ai fini del controllo motorio. In effetti non è semplice distinguere se è l’acquisizione sensoriale ad essere a disposizione del movimento o viceversa è il movimento ad essere a disposizione dell’acquisizione sensoriale.

Sembra quasi un paradosso stile è nato prima l’uovo o la gallina in realtà rappresenta un nodo fondamentale. 

Per sciogliere questo dilemma utilizzeremo lo studio condotto da Jia hong Gao Co-direttore del Brain Research Imaging Center, dell’università di Chicago, il cui nome dello studio fornisce già la risposta: 

Cerebellum Implicated in Sensory Acquisition and Discrimination Rather Than Motor Control”  

Trad.
"il cervello è implicato nell’acquisizione e discriminazione dei dati sensoriali piuttosto che nel controllo motorio” 

L’autore con questo studio ha voluto verificare il grado di attivazione del nucleo dentato del cervelletto in accordo a compiti che avessero più o meno un significato percettivo per i soggetti in esame. 
In un primo compito ai soggetti veniva passata una carta abrasiva sotto i polpastrelli delle mani senza alcuna richiesta da parte dei soggetti ne in termini motori ne in termini discriminativi, in un secondo compito veniva richiesto il riconoscimento della superficie proposta, in un terzo compito veniva richiesto di afferrare e lasciar cadere in terra degli oggetti ed in un ultimo compito veniva richiesto di afferrare un oggetto e riconoscere se si trattava dello stesso oggetto o meno di un altro posto nell’altra mano. 

Riassumo i risultati in questa tabella, anche se già immaginerete in quale attività il cervelletto ha visto la maggiore attivazione, sottolineo inoltre il fatto che in tutti i compiti richiesti da Gao i soggetti avevano gli occhi chiusi ed in quest’ottica fa piacere pensare che il Prof. Carlo Perfetti già 30 anni prima di queste ricerche intuiva la necessità di proporre al paziente con lesione cerebrale esercizi di riconoscimento ad occhi chiusi, specialmente l’esercizio di riconoscimento tattile di diverse superfici da percepire con i polpastrelli delle dita fu proprio un dei primi esercizi di quello che comunemente viene conosciuto come metodo Perfetti. 




Ecco il risultato delle diverse attivazioni. 
Come potevamo aspettarci la maggiore attivazione del cervelletto avveniva quando il compito non solo coinvolgeva il movimento, ma quando oltre al movimento il soggetto aveva la necessità di conoscere l’oggetto. 
Il nucleo dentato destro appariva sempre più attivo rispetto al sinistro, gli autori hanno ipotizzato che questa differenza se pur minima fosse da attribuirsi alla dominanza dell’emisfero cerebrale sinistro dei partecipanti destrimani. 

Questo contributo di Gao, oltre a chiarirci il ruolo del cervelletto nei confronti dell’acquisizione dei dati sensoriali ai fini della costruzione del movimento, ci fa riflettere sulle pratiche riabilitative che spesso i pazienti con lesioni cerebellari sono costretti a subire perché ancora legate all’interpretazione pregressa del cervelletto la cui lesione è origine di ipotonia. 

Chiaramente se l’interpretazione delle sequele di una lesione cerebellare è rivolta alla riduzione del tono dei muscoli viene immediato pensare che l’esercizio debba essere di rinforzo degli stessi. Ma alla luce di questi importanti studi dove, ci rendiamo conto che il cervelletto oltre alla riduzione del tono, in seguito alla sua lesione, comporta anche una alterazione della capacità di acquisire informazioni dall’ambiente per una corretta e raffinata organizzazione motoria:

" non è perlomeno ragionevole pensare che l’esercizio dovrebbe contenere almeno un problema? "

E che 

" tale problema non debba essere solo motorio, ma anche di tipo conoscitivo e percettivo?

Uno degli obiettivi di questo articolo non è definire cosa debba essere fatto per filo e per segno di fronte ad una patologia cerebellare, non ne avrei gli strumenti, anche se verso la fine faremo delle ipotesi operative nei confronti degli esercizi, ma almeno è quello di instillare un ragionevole dubbio che le pratiche muscolari e neuromotorie che non considerano gli aspetti neurocognitivi che ci permettono di entrare in rapporto con il mondo necessitino di una severa e responsabile riconsiderazione.

Allo studio di Gao appena citato, è utile associare il lavoro di Seong-Gi Kim, ricercatore all’università di Pittsburg 

"Activation of a cerebellar output nucleus during cognitive processing

L’autore dimostrava che il cervelletto si attivava non in base alla complessità motoria del gesto ma alla complessità del problema da affrontare. 
Il ricercatore richiese al gruppo di soggetti in studio fondamentalmente di svolgere 2 compiti mentre veniva esaminato il grado di attivazione del cervelletto. 
Nel primo compito dovevano spostare dei pioli colorati da una tavoletta con dei fori ad un’altra senza seguire alcuna regola, nel secondo compito lo spostamento dei pioli da una base all’altra doveva soddisfare alcune regole di disposizione. 

Anche in questo caso l’intensità di attivazione massima si otteneva nel compito in cui il soggetto era sottoposto ad un compito problematico dal punto di vista cognitivo, un compito in cui doveva seguire delle regole, nonostante la frammentazione motoria fosse la stessa in entrambi i compiti. 

Questo studio ci fa riflettere sull’importanza di proporre ai nostri pazienti dei problemi da risolvere con il corpo e attraverso il ricorso alla percezione. Lo studio di Kim insieme a quello di Gao, ci hanno aiutato a risolvere il dubbio emerso durante le osservazioni di Bower, ovvero se fosse il movimento ad essere al servizio della percezione o l’acquisizione sensoriale fosse il parametro sul quale poggia l’organizzazione motoria. 

Bower continua la sua ricerca chiedendosi il motivo della rappresentazione a mosaico presente nel cervelletto delle superfici tattili del corpo ed ipotizza che non essendo organizzate in maniera somatotopica, ma disposte seguendo un significato funzionale, il cervelletto agirebbe come “integratore” di informazioni provenienti da diverse regioni del corpo coinvolte nello stesso compito. 

Questa ipotesi ci porta ad associare quello che avviene nel movimento del paziente che ha subito un ictus cerebellare, ovvero un movimento povero dal punto di vista del numero delle articolazioni messe in gioco nel movimento, come ad esempio accade durante un compito di presa di un oggetto, dove il paziente spesso prima distende tutto il braccio e poi muove la spalla per raggiungere l’oggetto con il polso invariabilmente disteso evitando di non frammentare gomito-spalla-polso e dita in una organizzazione sincronizzata e contemporanea forse proprio per la difficoltà incontrata dal cervelletto nell’integrare e sfruttare le informazioni provenienti dalle diverse articolazioni. 

Stesso fenomeno di riduzione delle articolazioni messe in gioco durante il movimento potrebbe essere osservato durante la gestione del tronco del paziente cerebellare sia da seduto che in piedi in stazione eretta sia coinvolto nel cammino, dove il comportamento della schiena appare assai rigido e poco frammentato come a voler ridurre la complessa articolarità della colonna vertebrale, (pensiamo solo al fatto che la schiena ha 33 vertebre da gestire…)

Le informazioni percettive integrate dal cervelletto secondo lo stesso autore servirebbero per informare la corteccia cerebrale chiamata ad una organizzazione delle superfici esploranti del nostro corpo al fine di poter facilitare una ulteriore e più accurata costruzione di informazioni con l’ambiente. L’attivazione del cervelletto durante i compiti di acquisizione di dati sensoriali, viene confermata da un altro interessante studio condotto da Harry Jenkins che rileva una maggiore attivazione del cervelletto quando il compito in esame è un compito nuovo e non appreso, ad esempio un compito di battitura su una tastiera, mentre si riduceva man mano che il compito diventava conosciuto ed appreso dai soggetti, nonostante le sequenze motorie fossero le stesse. Questo studio non solo conferma il ruolo del cervelletto durante l’acquisizione sensoriale dei dati, ma ne mette in luce un altro di aspetto fondamentale per chi si occupa di recupero post ictus, ovvero che il cervelletto è implicato nei processi di apprendimento. 


Ai miei pazienti quando spiego il ruolo del cervelletto durante l’apprendimento faccio spesso l’esempio della guida della macchina infatti quando nei primi giorni in cui stavamo imparando a guidare, addirittura staccavamo con fatica la mano dal volante per raggiungere il cambio, ad oggi dopo anni di guida, possiamo guidare, parlare al cellulare ( cosa sbagliata!) , cambiare le stazioni radio e se ci troviamo in una città caotica come Roma possiamo anche usare una mano per “salutare amichevolemente” un altro automobilista e magari arrivare al cancello di casa senza nemmeno ricordarsi che strada abbiamo fatto: tutto quasi in automatico. 

Dal primo giorno in cui siamo saliti in macchina fino a quando abbiamo interiorizzato e reso automatica la performance della guida, il nostro cervelletto ha fatto i fuochi d’artificio in termini di attivazione. Questo come vedremo ci farà riflettere sulla modalità in cui proporre gli esercizi: se in modo routinario puntando all'acquisizione di determinate performance o in modo innovativo privilegiando il cervelletto. 

Non sarà un semplice dibattito dove probabilmente vincerà un sano bilanciamento tra le due opzioni, sia per i pazienti con lesione cerebrale che per i pazienti con lesione cerebellare.  

Immagine Motoria 
Per comprendere in modo più completo come organizzare al meglio le attività terapeutiche rivolte al paziente cerebellare dobbiamo approfondire ancora di più il ruolo del cervelletto ai fini del comportamento e conoscere le funzioni in cui partecipa. 
Uno dei processi cognitivi ai quali il cervelletto offre le sue funzioni è l’immagine motoria, 

“… L’immagine motoria può essere definita come uno stato dinamico durante il quale il soggetto simula mentalmente una data azione. Questo tipo di esperienza implica che il soggetto senta se stesso compiere l’azione…” (Decety 1996

Lo stesso Decety in un suo studio, 


The cerebellum participates in mental activity: Tomographic measurements of regional cerebral blood flow


dimostrava che durante compiti di immagine motoria, avviene una attivazione del cervelletto, suggerendo un ruolo attivo del cervelletto nella programmazione del movimento e quindi nell’apprendimento motorio. Abbiamo trattato ampiamente il tema dell’immagine motoria in questo articolo specifico che ti suggerisco di leggere per avere una più ampia visione dell’argomento.

Chiaramente il fatto che il cervello fornisca il suo contributo all’azione anche attraverso funzioni previsionali e che partecipi all’elaborazione di una rappresentazione mentale, fondamentale per l’apprendimento motorio di azioni nuove o complesse, deve stimolare il riabilitatore nel considerare l’immagine motoria come strumento per il recupero del paziente con lesione cerebellare e come essa stessa oggetto del recupero. 
Alla luce degli studi sulla fisiologia del cervelletto, non considerare le sue competenze nell’elaborazione dell’immagine motoria, potrebbe significare perdere l’occasione di poter attivare il cervelletto in modo più completo e funzionale per il recupero. 


Diaschisi e Cervelletto
Uno degli obiettivi di questo articolo è anche quello di stimolarti a considerare le implicazioni funzionali del cervelletto anche se ci rivolgiamo esclusivamente al trattamento del paziente emiplegico con lesione cerebrale e non necessariamente cerebellare. 
Nei paragrafi precedenti abbiamo già constatato quanto le funzioni del cervelletto siano intimamente connesse con le funzioni del resto della corteccia cerebrale, ricordi l’esempio del direttore d’orchestra? 
Essendo l’azione la proprietà emergente di una complessa organizzazione del nostro sistema nervoso, dobbiamo considerare il recupero dell’intero sistema funzionale coinvolgendolo in modo integrato in tutte le sue parti e nelle relazioni tra di esse, per questo anche se ci troviamo ad affrontare il recupero di un paziente con lesione cerebrale, risulta ragionevole considerare nel nostro lavoro riabilitativo anche le implicazioni funzionali che il cervelletto offre al movimento. 
Un altro aspetto di fondamentale importanza che ci spinge ancora di più nel considerare il ruolo del cervelletto nella nostra pratica riabilitativa anche dei pazienti che non hanno subito lesioni cerebellare ci viene fornito dalla Diaschisi
Il concetto di Diaschisi, viene introdotto per la prima volta da Von Monakov nel 1914 e suffragato fino ai giorni nostri da innumerevoli studi. Per Diaschisi, si intende la deattivazione a distanza di alcune strutture nervose in seguito ad un danno cerebrale, tali strutture possono subire una deattivazione anche a distanza dalla lesione. Si tratta di un argomento di fondamentale importanza per chi si occupa di riabilitazione del paziente post ictus, ne parleremo pertanto in modo approfondito e specifico in altri articoli. 
Menzioniamo il concetto di Diaschisi, in questa sede dedicata al cervelletto, proprio perché una delle strutture nervose maggiormente interessate da tale fenomeno è proprio il cervelletto. 

Crossed Cerebellar Diaschisis in Acute Stroke Detected by Dynamic Susceptibility Contrast MR Perfusion Imaging

Pertanto se ci troviamo ad affrontare il recupero post ictus, in seguito ad una lesione cerebrale che non abbia coinvolto direttamente il cervelletto, dobbiamo essere consapevoli che il cervelletto seppur non danneggiato anatomicamente, subisce una alterazione funzionale. L'alterazione funzionale subita sembra essere relativa al contributo fornito in accordo con la zona lesa e non una deattivazione tout court.
Questo dato ci porta ad intuire che le alterazioni che dimostra il paziente in seguito ad una lesione emisferica, potrebbe non essere solo il risultato del danno biologico effettivo e diretto delle zone nervose coinvolte dall’ischemia, emorragia o trauma, ma potrebbe essere invece il risultato del danno diretto aggiunto al danno collaterale di depressione neurale di strutture nervose poste a distanza dalla lesione, ma con cui condivide un ruolo funzionale.

Per semplificare potremmo ipotizzare che per il recupero del paziente emiplegico possa risultare importante procedere attraverso la riabilitazione considerando anche esercizi che abbiano il compito di riattivare il cervelletto inibito dalla diaschisi e per fare ciò i nostri esercizi dovrebbero considerare il ruolo funzionale del cervelletto in correlazione alle zone cerebrali direttamente coinvolte dalla lesione come abbiamo visto in precedenza: gestione delle informazioni, risoluzione di un problema motorio, elaborazione dell’immagine motoria, apprendimento di sequenze motorie nuove.

Riabilitazione del paziente post ictus cerebellare 
Come abbiamo scritto nell’introduzione il cervelletto ha una organizzazione anatomica e funzionale altamente complessa ed è inoltre uno dei bersagli elettivi del nostro sviluppo evolutivo, quindi possiamo immaginare che ogni lesione ad ogni livello del cervelletto comporti delle differenze che devono ripercuotersi nella quotidianità riabilitativa, pertanto queste che seguiranno saranno solo delle ipotesi operative generiche nei confronti del trattamento fisioterapico del paziente cerebellare e devono servire solo a scopo di riflessione ed essere messe alla prova con l’esercizio. 
La maggiorparte di tali implicazioni riabilitative venivano già formulate alla fine degli anni ’90, dallo studioso italiano Prof. Carlo Perfetti, nel già citato testo : Cervelletto e processi cognitivi

Presenza di un problema nell’esercizio 
Come abbiamo potuto apprezzare grazie allo studio di Kim e coll, il cervelletto viene attivato con compiti motori che abbiano una complessità dal punto di vista cognitivo e non solo cinematica. A dispetto di quanto per molti decenni si è pensato nei confronti degli esiti da lesione cerebellare che vedeva come problema principale l’affezione muscolare che conduce all’ipotonia. Pertanto potrebbe essere ragionevole riconsiderare in modo critico le attività fisioterapiche che inducano il paziente cerebellare ad un rinforzo muscolare, fatto di attività routinarie e ripetitive, in quanto nonostante possano avere un effetto sul volume e la forza del muscolo potrebbero non incidere sul recupero della qualità del movimento. Mentre potrebbero essere privilegiati esercizi dove il paziente è impiegato nella risoluzione di un problema motorio che abbia un significato cognitivo, dove cioè, sia coinvolta la pianificazione dell’azione, l’impiego dell’attenzione ed il ricorso alla percezione. 

Presenza del riconoscimento e discriminazione sensoriale L’affascinante studio di Bower sull’implicazione del cervelletto nell’organizzazione motoria grazie alla sua funzione di integrazione delle informazioni costruite attraverso le superfici recettoriali del nostro corpo, ci porta a pensare che l’esercizio terapeutico debba poter contenere all’interno del problema proposto al paziente, un compito di riconoscimento sensoriale in modo da mettere in gioco il ruolo del cervelletto di regolatore dei movimenti sulla base delle informazioni costruite con l’ambiente. Un esercizio definito più volte “conoscitivo” 


Control of sensory data acquisition ( Bower 1997)


Presenza del movimento 
A differenza del paziente emiplegico che presenta uno specifico motorio composto da componenti elementari del movimento conosciute come spasticità, il paziente con lesione cerebellare presenta un diverso specifico motorio, dove spesso le possibilità motorie rimangono integre seppur disorganizzate. Inoltre alla luce degli studi di Gao dove abbiamo visto il cervelletto attivarsi in modo massiccio durante un compito di riconoscimento attraverso il movimento prodotto dal paziente rispetto all’attivazione evidenziata da un compito di discriminazione tattile con il movimento prodotto dall’operatore, possiamo considerare l’ipotesi che l’esercizio potrebbe contenere il movimento intenzionale prodotto dallo stesso paziente e meno indotto dall’operatore. Per intenderci, seguendo la distinzione che comunemente si utilizza nella riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti, privilegiare esercizi in 2° e 3° grado rispetto a quelli in 1° grado dove il paziente si lascia condurre durante il movimento e dove pone l’attenzione al controllo sulle componenti elementari della spasticità 

Proposta Multisegmentale e Multisensoriale 
Sempre nello studio di Bower, le deduzioni sul significato della disposizione e conformazione delle rappresentazioni cerebellari delle superfici esploranti del nostro corpo, ci fanno riflettere sulla possibilità di stimolare il cervelletto proponendo al nostro paziente problemi di tipo conoscitivo e dove il movimento abbia un valore, ma permettendogli di svolgere la sua funzione di integratore di informazione tra diversi segmenti del nostro corpo, quindi mettendo il paziente nella condizione di dover mettere in relazione contemporaneamente le informazioni costruite con più parti nel corpo all’interno di una azione e non semplicemente impiegando una sola articolazione. 
La stessa rappresentazione “fractured” a mosaico, ed il tipo di attivazione delle fibre nervose ad esse connesse, come ipotizza l’autore, potrebbe avere il significato di integrare diverse modalità informative all’interno delle singole superfici recettoriali. 
Pertanto potrebbe essere una ipotesi quella di formulare un esercizio la cui risoluzione possa essere trovata attraverso l’integrazione tra diversi ambiti informativi. 
Questo a livello ipotetico potrebbe essere uno dei motivi per i quali, attraverso osservazioni empiriche, è stato osservato che il paziente con lesione cerebellare spesso presenta disturbi della percezione specialmente in compiti di riconoscimento ponderale, ovvero dei pesi. 
Il peso infatti è una informazione complessa risultante dall’integrazione di altri ambiti informativi, riconosciamo il peso di un oggetto o del nostro corpo mettendo insieme parametri come il movimento ( informazioni cinestesiche), il tatto ( informazioni aptiche), la pressione ed il senso dello sforzo ( quest’ultimo non ancora ben studiato) 

[… Le basi neurali del senso dello sforzo sono ancora da scoprire. Sembra che il cervello utilizzi , per misurare lo sforzo, il comando motorio stesso…] ( Alain Benthoz “Les sens du mouvement”)

Immagine motoria 
Come abbiamo già anticipato successivamente agli studi che dimostravano l’attivazione del cervelletto durante compiti di apprendimento motorio attraverso l’utilizzo dell’immagine motoria, potrebbe essere una implicazione riabilitativa, quella di impiegare all’interno dell’esercizio conoscitivo il ricorso alla previsione del movimento, immagine motoria per intenderci. 
Ma questo chi si occupa di riabilitazione neurocognitiva, già lo fa costantemente nella pratica riabilitativa quotidiana. 

Compiti nuovi 
È indiscusso come sia importante la ripetizione per l’apprendimento di determinate abilità motorie, è anche vero che il paziente con lesione cerebellare non ha perso determinate abilità motorie, ma si è visto alterare la sua possibilità di organizzare il movimento in modo armonico ed efficace, pertanto potrebbe essere una ipotesi operativa quella di lasciare uno spazio all’interno della nostra condotta terapeutica per la proposta di esercizi conoscitivi sempre nuovi, dove il paziente possa attivare il cervelletto secondo le sue funzioni già osservate di “risolutore di problemi” dove il paziente ogni volta è posto di fronte alla necessità di analizzare le procedure e le regole di risoluzione di un nuovo compito. 
Avendo osservato che l’attivazione del cervelletto diminuisce in relazione all’acquisizione ed automatizzazione del compito, ci sembra interessante questa ipotesi operativa dove al paziente vengono proposti compiti sempre nuovi, anche se poco dissimili da altri progettati per il recupero di terminate funzioni, ma con delle caratteristiche innovative che costringano il paziente a rielaborare un nuovo processo risolutivo. 
Nella mia pratica quotidiana anche con i pazienti con lesione cerebrale e non cerebellare, metto alla prova questa ipotesi, alla luce degli studi sulla diaschisi, dove anche in presenza di una lesione cerebrale si rende necessaria una riattivazione del cervelletto coinvolto a distanza dalla lesione in una depressione neurale. 
Proprio per questo motivo, nelle sessioni quotidiane di fisioterapia lascio uno spazio libero per almeno un esercizio al giorno che abbia queste caratteristiche “cerebellari”, li definisco infatti proprio esercizi cerebellari. 

Ruolo della vista e del vestibolo 
Si tratta di un argomento molto vasto ed interessante, come il cervelletto integri informazioni visuo-spaziali, propriocettive e vestibolari, per questo sarà il caso approfondire il tema con la ricerca e l’analisi di contributi scientifici specifici per poi passare ad ipotizzare le relativi implicazioni riabilitative. In un futuro articolo tratteremo l’argomento di un possibile intervento terapeutico per il recupero delle funzioni integrative tra informazioni visuo-spaziali e vestibolari, insieme ad una analisi del concetto di Atassia cerebellare.Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus".