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Per conoscere le possibilità di recupero e sceglere la riabilitazione più adatta

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Attraverso sedute di insegnamento periodiche in studio con Valerio Sarmati.

Corso Riabilitazione Neurocognitiva (Metodo Perfetti) con il paziente Emiplegico

Riabilitazione Neurocognitiva con il paziente emiplegico è il titolo del corso di formazione per fisioterapisti appena concluso presso il Don Gnocchi di Acerenza in Basilicata. Il corso è stato incentrato sul trattamento del paziente emiplegico secondo il Metodo Perfetti ed ha visto il susseguirsi alla docenza tra lezioni pratiche e teoriche il dott. Valerio Sarmati e il dott. Sergio Vinciguerra. Il corso ha avuto la durata di 5 giorni per un totale di 40 ore di lezioni. Il corso è stato accreditato dal ministero della salute per un totale di 52 crediti formativi ECM per i 30 fisioterapisti presenti. 

Struttura del Corso 




Le lezioni 
L'obiettivo del corso è stato quello di preparare i fisioterapisti della struttura della Fondazione Don Gnocchi di Acerenza al trattamento del paziente emiplegico, tramite l'approccio neurocognitivo, più comunemente conosciuto come Metodo Perfetti o Esercizio Terapeutico Conoscitivo. 


Con questo resoconto sul corso cogliamo l'occasione per poter ringraziare la Fondazione Don Gnocchi per questa opportunità e per averci permesso di organizzare il corso esattamente come volevamo, dandoci la possibilità di poter trattare direttamente nella struttura ben 4 pazienti già presenti presso la struttura di Acerenza, e rivolgiamo i nostri complimenti per la qualità della struttura sia dal punto di vista strutturale e organizzativa sia da quello delle risorse umane . 
Con il mio collega abbiamo richiesto 4 pazienti suddivisi in 2 pazienti emiplegici destri e 2 pazienti emiplegici sinistri. In questo modo abbiamo potuto mostrare ed evidenziare le caratteristiche particolari di queste due eventualità in seguito ad un ictus.

Insegnare direttamente in una struttura dedicata al trattamento del paziente emiplegico post acuto rappresenta per un docente una ottima opportunità di incidere sulla futura qualità del recupero dei pazienti, infatti nonostante la plasticità del sistema nervoso non abbia una data di scadenza, é nei primi mesi di ricovero dove possiamo godere della massima vivacità di recupero in seguito ad un ictus. 
 È all'interno di questo stesso primo periodo dove la qualità delle scelte terapeutiche possono permettere al paziente di evitare o ridurre che compaiano e si strutturino aspetti della patologia come la spasticità. 
Per questo motivo abbiamo affrontato la docenza di questo corso con il massimo entusiasmo e responsabilità. 



Cogliamo l'occasione inoltre di ringraziare i 4 pazienti che hanno prestato loro stessi e le loro problematiche per permetterci di poterle affrontare insieme ai corsisti. Alla direzione abbiamo chiesto espressamente pazienti con notevoli difficoltà proprio per mostrare come poter affrontare il lavoro sul paziente emiplegico anche di fronte a notevoli impedimenti dell'attenzione, della "collaborazione" del movimento e del linguaggio, proprio perché sono i pazienti più complessi a rischiare di non ricevere il trattamento più corretto rischiando di non ricevere un adeguato recupero dal punto di vista neurocognitivo, infatti proprio le difficoltà della patologia rischiano spesso di riflettersi sul trattamento fisioterapico. 

Personalmente nella parte pratica scelgo sempre di mostrare il paziente emiplegico destro che proprio a causa delle sue problematiche di afasia e di aprassia più di tutti rischia di essere sottoposto ad un trattamento esclusivamente fisico. 

C'è un aneddoto legato a questa scelta che risale ai tempi del tirocinio universitario, in una rinomata clinica Romana. 
All'epoca ero incuriosito dalle lesioni del sistema nervoso centrale e dall'ictus e sapevo che ad uno dei miei tutor, il collega che mi avrebbe dovuto mostrare come trattare i pazienti, sarebbe arrivata una nuova paziente molto grave, con emiparesi a destra, afasica ed appassica e mi ero sempre chiesto come il fisioterapista avrebbe potuto interagire e proporre la miglior riabilitazione in caso difficile come quello e adesso avevo l'opportunità di vedere il mio collega esperto all'opera. 
Ma con estrema delusione all'ingresso della signora in palestra ascoltai le sue parole: 

"La signora non capisce e noi non capiamo lei, quindi l'unica cosa che possiamo fare è mobilizzarle e rinforzarle il lato buono, almeno miglioriamo la sua capacità di partecipare agli spostamenti posturali, letto-carrozzina e carrozzina- letto" 

Per fortuna le cose non stanno così come descrisse il mio tutor, ed anche con problemi di linguaggio, aprassia, neglect, anosognosia e collaborazione, non solo è possibile lavorare sul recupero in modo raffinato, ma il trattamento di qualità diventa una vera e propria necessità . 
Per questo scelgo sempre il paziente emiplegico destro durante i corsi, come simbolo di "risarcimento" e per dare ai miei colleghi che vogliono imparare quello che in quel primo momento di formazione non ho ricevuto io. 


La prima giornata è stata dedicata ad una introduzione alla riabilitazione neurocognitiva, dove abbiamo concentrato gli ultimi 40 anni di ricerche ed intuizioni del prof. Carlo Perfetti accompagnate da tutte le ricerche scientifiche di riferimento sulle quali poggia l'approccio terapeutico neurocognitivo. 
Introducendo i temi più importanti come la plasticità del sistema nervoso centrale, la Diaschisi, la spasticità del paziente emiplegico, le rappresentazioni corticali del corpo e del movimento e approccio sistemico.



La seconda, terza e quarta sono state giornate miste, dove il mattino era dedicato alle lezioni frontali di teoria con i 30 corsisti provenienti da diversi presidi del don Gnocchi nel sud come quello di Salerno, mentre il pomeriggio potevamo ruotare tutti per vedere il trattamento dei 4 pazienti. 
L’ultima giornata ci siamo dedicati ad una full immersion nel trattamento dei pazienti.


La qualità di un corso non poggia solo sui contenuti o sull’abilità dei docenti, ma anche dalla qualità del managment della struttura e soprattutto dai corsisti stessi. Noi possiamo parlare della struttura e dei corsisti che sono stati magnifici, attenti, vogliosi di imparare, umani ed in gamba con i pazienti nonchè molto educati e rispettosi nei nostri confronti, mentre dal punto di vista dei contenuti e delle nostre lezioni, meglio siano loro a parlare. Un grazie affettuoso ed un arrivederci



Plasticità del cervello e recupero del paziente emiplegico

La plasticità del nostro sistema nervoso centrale è l’argomento più importante che possiamo trattare quando in ballo c’è il problema Ictus e Recupero. 
È il motivo per il quale stai leggendo gli articoli di questo sito: trovare il modo per recuperare dopo un ictus, recuperare di più e recuperare più in fretta. 
Il recupero e la plasticità non sono solo argomenti fondamentali, ma anche piuttosto controversi, infatti c’è chi parla di date di scadenza di 6 mesi , 1 anno o i più generosi 1 anno e mezzo oltre i quali, alcuni sentenziano che il recupero non sia più possibile.

Gli stessi che dicono che "i neuroni non rinascono",  che il recupero dopo un ictus non sia possibile se non in minima parte dato da un processo spontaneo appunto nei primi mesi inseguito all’ictus. 

A questo proposito è necessario fare chiarezza su questo tema e per farlo avrò bisogno di riportare le ricerche scientifiche sul tema della plasticità neuronale; studi e nuove scoperte che ci aiuteranno a rispondere a queste domande: 


  • I neuroni rinascono? 
  • È vero che si recupera solo entro i primi sei mesi dall’ictus? 
  • Il recupero da cosa dipende? 
  • Come incide la qualità della riabilitazione sul recupero? 
  • È possibile anche peggiorare dopo un ictus? 


Premessa sul danno cerebrale
Prima di poter rispondere a queste domande dobbiamo comprendere da cosa dipenda la situazione attuale di chi ha subito un ictus. 
Nella maggiorate dei casi ci troviamo ad affrontare una lesione cerebrale di uno dei due emisferi a causa di una ischemia, in altri casi da emorragia. 
Quando parliamo di lesione cerebrale intendiamo la morte di tessuto, esattamente come avviene nel caso di un infarto cardiaco.

Le conseguenze tipiche di questo evento sono: paresi di una metà laterale del corpo (emiplegia) e se ad essere coinvolto nel danno è l’emisfero sinistro, ci saranno alte probabilità che anche il linguaggio ne risulti compromesso (afasia). 
Sappiamo tutti che il cervello è l’organo più complesso del nostro corpo e di cui ancora dobbiamo comprenderne a fondo i meccanismi, tuttavia sappiamo che è organizzato in diverse regioni che apportano diversi contributi alle funzioni cerebrali tra cui il movimento. 
Ci muoviamo grazie al cervello. 
Se vuoi capire meglio quale relazione ci sia tra corpo e cervello ti consiglio di leggere questo altro articolo.
  
È ovvio che un danno al cervello si ripercuote sulle nostre capacità motorie. In aggiunta alla lesione cerebrale appena subita dall’ictus, ci sono altri meccanismi fisiologici che rendono la situazione visibile del sopravvissuto più grave di quanto in realtà non sia determinato dal danno effettivo. Per permettere una convalescenza adeguata il nostro organismo mette a riposo anche altre strutture cerebrali che erano in comunicazione con quella danneggiata. 

Queste aree che si trovano anche a distanza da quella lesa, deattivate dal nostro stesso organismo, non sono più in grado di funzionare nonostante non abbiano subito alcun danneggiamento. Per questo le prime settimane, quelle che definiscono la fase acuta del paziente, ci fanno apparire un quadro molto più grave che però non rappresenta la realtà, perché già in queste prime settimane si vedrà un recupero di tipo spontaneo importante, proprio per l’inizio di riattivazione di quelle aree che erano state messe a riposo dal nostro organismo stesso: superamento della diaschisi. 

Questo fenomeno prende il nome di Diaschisi, ed è un tema centrale per comprendere il recupero del paziente emiplegico, pertanto ti consiglio la lettura di questo articolo.  Procediamo nel dare le risposte promesse all’inizio. 

Il recupero da cosa dipende? 
Tutti gli addetti ai lavori, dai neurologi ai fisioterapisti sanno delle possibilità di recupero in seguito ad un ictus cerebrale, tuttavia i meccanismi attraverso i quali il recupero si manifesta sono molto diversi e si manifestano a vari livelli ed è per questo che il recupero dopo ictus e la plasticità sono argomenti ancora piuttosto difficili da trattare. 
Ci sono infatti diverse vie attraverso le quali si manifesta il miglioramento del paziente emiplegico in seguito alla lesione cerebrale: 


  • Superamento della Diaschisi
  • Vicariazione 
  • Comportamenti adattivi 
  • Plasticità neuronale 


Ovviamente il tema che a noi interessa di più adesso è la plasticità, anche se gli altri processi elencati prima fanno anch’essi parte del processo di plasticità del nostro sistema nervoso centrale. 
In quanto per plasticità intendiamo la capacità di un tessuto di potersi adattare in seguito all’esperienza o sollecitazioni. È una proprietà fondamentale degli organismi viventi, quella cioè di adattarsi all’ambiente in base ai cambiamenti ed è proprio l’adattamento una delle caratteristiche fondamentali della nostra evoluzione. I tessuti del nostro corpo sono plastici, se ci feriamo la pelle avvengono delle modificazioni tali da permetterci di riorganizzare il tessuto, stessa cosa avviene in seguito ad una frattura, chi suona la chitarra ha i calli sui polpastrelli delle dita che premono le corde sui tasti, il nuotatore professionista ha le spalle larghe e potrei fare centinaia di esempi classici dove abbiamo l’evidenza che il nostro corpo si adatta alle sollecitazioni e all’esperienze a cui è sottoposto. 

Qui ci stiamo riferendo alla parte squisitamente fisica dove parliamo di tessuti, e nel corpo questa modificazione è facilmente rintracciabile, ma la plasticità del cervello e del sistema nervoso centrale è più difficile da studiare perché di mezzo ci sono le funzioni cerebrali che non sono tangibili, è difficile individuarle ed è difficili misurarle. Tuttavia insieme alla plasticità dei tessuti nervosi avviene una plasticità ed adattamento delle funzioni.

Permettetemi una banalizzazione del problema della plasticità delle funzioni con un esempio pratico, come quello che può succedere a ciascuno di noi nella vita di tutti i giorni. Supponiamo che mia moglie prenda una polmonite che la costringe a letto per diversi giorni. La mia gestione familiare era suddivisa in questo modo, con lei che si occupava della menagment della casa ed io che andavo fuori al lavoro. A questo punto la nostra famiglia “sistema nervoso centrale” è messo a rischio dalla lesione di una delle sue strutture fondamentali “mia moglie-zona lesa”. Per mantenere l’equilibrio c’è bisogno di una riorganizzazione delle funzioni: “Plasticità ”. All’inizio in una primissima fase, verranno cancellate delle attività in modo da avere il tempo e la serenità di poter affrontare questo nuovo evento: “Diaschisi”. Quindi se avevamo in programma delle gite o delle cene queste verranno rimandate, la palestra viene cancellata momentaneamente ed anche tutti gli hobbies a cui veniva dedicato il tempo libero. Alcune delle attività che prima svolgeva mia moglie dovranno essere assorbite da me “vicariazione”, quindi farò del mio meglio per tenere in ordine la casa e cucinare qualcosa di commestibile per entrambi. Chiaramente la situazione non è semplice, devo riorganizzare il mio lavoro riducendolo e comunque quest’ultimo subirà delle ripercussioni perché parte della mia attenzione, energia e risorse sono rivolte a gestire una situazione di emergenza in casa. Finalmente si raggiunge un certo equilibrio sufficiente, ottenuto anche con delle strategie di compenso, come portare un po di vestiti in lavanderia o chiedere a mamma e suocera di cucinare qualcosa in più per noi “ comportamenti adattivi”. 
 ( ora che scrivo mi rendo conto che mia moglie ha ragione, in casa non valgo un granché come supporto, speriamo non legga l’articolo, altrimenti legge questa ammissione spontanea…). 

A questo punto, perdurando la convalescenza della mia partner, oltre ai processi già descritti, comincerà anche una fase in cui, dopo i primi pasti cucinati al microonde, quelli presi dal takeaway e quelli cucinati dalle nostre mamme, comincio anche io ad imparare a cucinare qualcosa di più buono senza mettere in subbuglio la cucina e comincio a decifrare il funzionamento oscuro della lavatrice “plasticità e recupero”, i processi diventano meno dispendiosi rispetto all’inizio e posso riprendere il mio lavoro con ritmi e qualità più vicini a quelli di prima che mia moglie si ammalasse, nel frattempo lei sta meglio anche se non ancora al top, e può già riprendere in parte le sue attività, gradualmente e con l’aiuto delle medicine e gli accorgimenti che le ha dato il medico: “fisioterapia”. 

L’aggressività della polmonite presa, la qualità della terapia data, la situazione ambientale creata, tipo la tranquillità nella convalescenza rispettando i tempi di riposo e recupero e senza sforzare troppo l’organismo nello svolgere delle funzioni che in quel momento non sono possibili e l’attitudine di mia moglie al recupero, determineranno la qualità del suo recupero. 
Spero mi perdonerete per questo esempio banale, ma volevo creare una base pratica di appoggio sulla quale poter spiegare i vari processi plastici di recupero del sistema nervoso centrale. Dobbiamo inoltre sapere che ogni organismo vivente punta all’omeostasi, ovvero all’equilibrio e qualsiasi perturbazione di tale equilibrio sarà succeduta da una serie di eventi che puntano al ripristino di tale equilibrio. 
Tali eventi sono tutti da intendersi come azioni plastiche di riadattamento e recupero. Sia che si tratti della riduzione della deinibizione data dalla diaschisi, sia che si tratti dell’innesco di strategie compensatorie o adattive, sia che si tratti di spostamento di attività da una regione ad una altra del cervello o infine sia che si tratti di creazioni di nuove connessioni e proliferazione di nuove cellule nervose. 

La stessa spasticità ed ipertono è una conseguenza plastica del nostro organismo all’evento lesivo, chiaramente è il risultato di un riorganizzazione maladattiva ovvero causata da un indirizzamento della plasticità inadeguato; ne avremo modo di parlare nel corso di questo articolo. 

Cominciamo con il superamento della Diaschisi, come già accennato si tratta di un meccanismo fisiologico del nostro sistema nervoso centrale atto a mettere a riposo delle strutture e delle funzioni chiave del nostro cervello. 
Sono zone che si trovano anche a distanza dalla zona lesa ma con cui partecipano nello sviluppo di determinati processi; le regioni maggiormente coinvolte da questa deattivazione a distanza sono il cervelletto ed il talamo. 
Via via, queste zone deattivate, se opportunamente stimolate con la riabilitazione, cominciano a riattivarsi fornendo già una buona parte di recupero rispetto a quello che vedevamo nel nostro paziente nei primi giorni. Tornando all’esempio della gestione casalinga, chi non mi ha più visto in palestra, al bar o in giro e sapendo della convalescenza di mia moglie penserà che la situazione è davvero grave, solo poi ricominciando a vederci in giro riuscirà a constatare che la condizione è migliorata. 

Vicariazione 
Passiamo alla vicariazione, ovvero alla capacità di alcune regioni cerebrali di assorbire in parte le funzioni non più eseguite dall’area danneggiata. Sempre più professionisti aggiornati considerano gli aspetti plastici del cervello, tuttavia una grande base di medici nel momento in cui devono spiegare a pazienti e familiari cosa avverrà in seguito all’ictus dal punto di vista del recupero, in genere fanno riferimento a questa capacità vicariante del cervello, spesso giustificandola con il detto: 
 “ non usiamo tutto il cervello…”. 
Attribuendo la possibilità di poter parcheggiare delle funzioni cerebrali in altri “angoli” del cervello perché tanto di spazio ce ne è. 
Ma questa è più una credenza popolare che scientifica, infatti è un processo plastico del nostro sistema nervoso centrale molto importante, non si tratta di sfruttare degli spazi vuoti ed inutilizzati, ma di riorganizzare connessioni ed aree in modo da poter far fronte ad una nuova condizione e al fine di puntare verso l’equilibrio funzionale. 
Ancora sempre in termini generali si parla di emisfero opposto alla lesione ad essere in grado di poter assumere alcune delle funzioni dell’emisfero leso. 
Chiaramente lo stesso concetto di funzioni dedicate deve essere dibattuto, in quanto non possiamo dire che una regione del cervello abbia una vera e propria funzione specifica, piuttosto possiamo dire invece che offre dei contributi particolari ad una serie di funzioni. Inoltre anche in questo caso nonostante l’emisfero opposto alla lesione, dopo un ictus partecipi alla corsa verso il ritorno all’equilibrio, non possiamo proprio dire che “impari a fare le cose che faceva prima l’emisfero danneggiato”, piuttosto possiamo dire che subisce delle modificazioni plastiche sia in termini di connessioni sia in termini di attivazione. Ad esempio in questo studio di Heidi Johansen-Berg e Matthew F. S. Rushworth professori del dipartimento di neuroscienze ad Oxford, in questo studio intitolato 
The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke  
gli autori hanno identificato un sostanziale aumento dell’attivazione dell’emisfero opposto alla lesione durante il movimento delle dita della mano coinvolta nel deficit motorio, come a suggerire un ruolo adattivo dell’emisero sano nei confronti del movimento. 
Tale aumento dell’eccitabilità è accompagnato anche da una riorganizzazione plastica dell’emisfero sano che vede allargarsi le aree corrispondenti a quelle lese dell’emisfero colpito, ulteriori studi hanno identificato nel persistere di tale ipereccitabilità dell’emisfero sano una plasticità maladattiva. 

Da queste osservazioni sia inerenti all’allargamento delle aree lese in seguito all’addestramento motorio della mano colpita e sia alla riduzione dell’ipereccitabilità dell’emisfero controlaterale, hanno portato a proposte terapeutiche che inducessero forzatamente impaziente ad usare esclusivamente l’arto colpito legando quello sano, tuttavia le problematiche relative allo specifico motorio del paziente quali reattività abnorme allo stiramento ed irradiazione ci suggeriscono di raggiungere il ritorno all’utilizzo dell’arto paretico attraverso un controllo progressivo delle componenti patologiche affinché il movimento possa avere delle caratteristiche di frammetabilità ed adattabilità più adatte ad un recupero rivolto alla qualità e non solo al ripristino delle attività quotidiane, all’ampiezza e velocità dei movimenti, quindi ad un recupero di quantità. 
Espongo il mio personale punto di vista sul fatto di legare il braccio “sano” dei pazienti emiplegici in questo articolo.
  
Comportamenti adattivi 
Qui entriamo nel campo dei compensi adattivi, dove il paziente che ovviamente in seguito alle difficoltà legate all’utilizzo di una metà parte del corpo, trova le strategie più efficaci di movimento. 
Ad esempio nel caso del paziente emiplegico che utilizza enormemente altre parti del corpo per poter svolgere la funzione come l’utilizzo del tronco, della spalla dell’anca e della vista. Vi riporto un piccolo aneddoto del Dr. Bryan E. Kolb che ha provato su stesso una piccola ischemia e racconta di essere in grado leggere non perchè ha recuperato quello spazio di campo visivo perduto in alto e a sinistra, ma perchè pur non provandoci ad utilizzarlo orienta le parole da leggere sui campi inferiori ed aggiunge: 

Le persone mi dicono che lo faccio inclinando la testa da un lato, ma io non ne sono consapevole, devo dire che non ho imparato specificatamente questa strategia ma apparentemente si è sviluppata spontaneamente” 

Anche in questo caso il ruolo della riabilitazione è fondamentale al fine di evitare che tali compensi si strutturino e non permettano al paziente di accedere a comportamenti più evoluti. 

Plasticità neuronale 
Come abbiamo detto comunemente nel mondo del recupero post ictus, la vicariazione, la riduzione della diaschisi ed i comportamenti adattivi sono i processi di recupero più accettati e si fa riferimento raramente alla capacità plastica del nostro organismo. 
Tuttavia è il campo di elezione su cui opera la fisioterapia post ictus. 
Gli studi sulla plasticità del sistema nervoso centrale affondano le loro radici già secoli fa, un esempio illustre fu Michele Vincenzo Malacarne, anatomista italiano che per soddisfare l’ipotesi che l’esperienza fosse alla base della plasticità nervosa, sottopose coppie di diversi animali a due differenti esperienze, una esperienza privata di stimoli ed isolata e l’altra ricca di stimoli e quindi a contatto con i genitori. 
In seguito Malacarne si limitava a misurare le dimensioni del cervelletto di entrambi gli individui della stessa razza, dimostrandone un aumento del peso e dimensioni nel soggetto sottoposto ad una esperienza ricca di stimoli. 
Ci trovavamo alla fine del diciottesimo secolo e non avevamo a disposizione i potenti strumenti di ricerca di oggi, tuttavia lo studio condotto da Malacarne è semplice nelle procedure, ma per il periodo in cui veniva svolto racchiudeva una grandissima intuizione, ovvero che l’esperienza modifica la biologia del cervello. 

È questo che facciamo in riabilitazione tutti i giorni con il nostro paziente emiplegico, non gli curiamo il piede equino e nemmeno la spasticità del polso, noi costruiamo delle esperienze terapeutiche che siano in grado di modificare la biologia del cervello e di sfruttare tutti i processi plastici che la natura ci mette a disposizione e nel contempo mettiamo in atto tutte le strategie affinché il paziente non percorra delle strade plastiche maladattive. 
Ad esempio quando ci troviamo nelle prime fasi del recupero, e il paziente non ha ancora acquisito un controllo del tronco raffinato ed ha ancora pochi movimenti dell’arto inferiore, quando proveremo a farlo camminare, dovrà mettere in atto una serie di strategie compensatorie per svolgere l’azione. 
Dovrà utilizzare le parti del corpo con le quali sente di avere più controllo, come ad esempio il tronco. 
Camminare usando il tronco, significa sollevare la gamba in blocco, senza la flessione del ginocchio e spostarla in avanti con un movimento che in gergo viene definito falciante. Similmente quando chiediamo al paziente di muovere il braccio, il suo primo movimento avviene sollevando la spalla ed inclinando un poco il tronco. 
Ragionando in termini di plasticità il paziente sta sfruttando dei compensi ovvero dei comportamenti adattivi. 

Il motivo per il quale in seguito ad un ictus è più facile che ci sia la comparsa di questi movimenti del fianco e del tronco lo abbiamo discusso in questo articolo sulla diaschisi, qui possiamo solo riassumere che si tratta di comportamenti che fanno capo a circuiti sinaptici più semplici e pertanto vengono liberati più precocemente dall’inibizione della diaschisi. 
Il rischio di poter allenare il paziente al recupero del cammino e della presa non correggendo questi compensi adattivi è quello di strutturarli e di non permettere l’emergere di comportamenti più evoluti, come ad esempio la flessione ed estensione del ginocchio e la stabilizzazione della caviglia durante il passo. 
Per questo suggeriamo sempre di non forzare i tempi dell’esercitazioni del cammino nei primissimi periodi in seguito all’ictus, prima di aver permesso al paziente un controllo migliore del tronco ed aver migliorato la sua attenzione nei confronti del corpo. 

Qui il fisioterapista e la struttura che ha in cura il paziente emiplegico che dimostra questo primo tipo di movimento piuttosto primitivo, si trova di fronte la possibilità di scegliere se continuare ad alimentare e percorrere la strada del comportamento adattivo o sfruttare il potenziale plastico del paziente e modellare il suo comportamento attraverso esperienze riabilitative in grado di poter incidere sulla biologia del suo cervello. 
Chiaramente se le esperienze riabilitative sono solo rivolte agli aspetti strutturali del corpo, quindi con mobilizzazioni e richieste di movimento sfruttando la sola volontà del paziente, avremo accesso alla componente cerebrale solo parzialmente, se invece i nostri esercizi sono ricchi di riferimenti all’attenzione del paziente, alla memoria, alla progettazione del movimento (immagine motoria) e all’apprendimento, allora sappiamo che stiamo costruendo una esperienza terapeutica che richiama tutte le facoltà cerebrali, ovvero quelle che sono state alterate dalla lesione cerebrale e che necessitano di “allenamento”. 

L’esperimento di Vincenzo Malacarne è stato poi replicato da dal ricercatore americano Mark Rosenzweig dai quali studi si apre un nuovo dibattito di ricerca che seguiremo certamente nei mesi a seguire, ovvero quello sull’effetto dell’esperienza potenziata sui vari tipi di lesione cerebrale e soprattutto sulla tipologia dell’ambiente potenziato, se a componente fisica, sensoriale o sociale, in quanto in alcuni casi il recupero osservato sembrava dato dalla componente adattiva piuttosto che dal recupero plastico, stiamo seguendo gli ultimi studi e ne parleremo certamente in futuro. 

Il dato che a noi interessa particolarmente è che dopo una lesione al cervello, abbiamo la possibilità di intervenire sulla sua biologia, sulle connessioni e sulla sua organizzazione tramite il nostro modo di costruire una esperienza adatta per il nostro paziente. Procediamo nel comprendere quali altri meccanismi plastici il nostro organismo mette in atto in seguito ad una lesione e quali sono le nostre possibilità di guidare tale plasticità verso il miglior recupero. 

Esaminiamo a questo proposito un altro studio molto interessante nei confronti della plasticità del nostro cervello in seguito a compiti di apprendimento, quello di Pascual-Leone che non solo rilevava un aumento della rappresentazione corticale del dito indice in seguito ad un allenamento motorio al pianoforte, ma dimostrava un ampliamento consistenze della stessa area se il soggetto si allenava mentalmente alla stessa azione, ovvero utilizzando l’immagine motoria invece del movimento realmente eseguito. 

Per non ripeterci puoi leggere in modo più dettagliato lo studio in questione nell’articolo dedicato all’immagine motoria
Questo studio ci permette di riflettere sulla plasticità del nostro sistema nervoso centrale a fronte dell’apprendimento, ma il nostro tema principale è comprendere i fenomeni plastici in seguito ad una lesione. 

Plasticità a distanza
Un dato particolarmente significativo della plasticità del cervello è che questa viene innescata anche quando la lesione è a distanza e che coinvolge quindi una parte del corpo, come nel caso dell’amputazione. 

In un famoso studio di Micheal Merzenich professore e neuroscienziato della University of california dal titolo: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 3b and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation
Dimostra che le aree corticali delle dita della mano della scimmia, una volta sezionato il nervo mediano, subivano delle modificazioni plastiche e non ricevendo più informazioni dal territorio innervato dal nervo, venivano occupate dall’espansione delle regioni cutanee circostanti a quelle denervate. 
Per chi è appassionato come me di neuroscienze suggerisco questa breve lezione del Prof. Merzenich riguardante la plasticità del cervello.



Questo fenomeno straordinario osservato da Merzenich è stato poi ripreso anche da Vilayanur S. Ramachandran,  neuroscienziato indiano, famoso per la sua “mirror box”. 
Ramachandran si accorse che in un caso di amputazione della mano, le aree corticali che non ricevevano più informazioni dalla mano, venivano “invase” dalle aree adiacenti, in questo caso del volto e per giunta sfiorando alcuni tratti del volto del paziente , questo riferiva di percepire il contatto sulle dita della mano “fantasma”. 

Questi dati sono molto interessanti per comprendere la plasticità del sistema nervoso centrale, ma si riferiscono ai cambiamenti che avvengono a distanza, ovvero quando una parte del corpo è coinvolta dalla lesione. 

Plasticità diretta
Recenti studi hanno dimostrato che anche in seguito ad una lesione corticale, parte della mappa somatosensoriale coinvolta nella lesione è letteralmente “riemersa” nella corteccia motoria circostante rimasta intatta. 
Per comprendere meglio il concetto di mappa somatosensoriale, ti consiglio questo articolo su come il corpo è rappresentato nel cervello . 
Per non ripetermi in questo articolo riassumo semplicemente che in alcune regioni del nostro cervello, sono presenti delle aree che rappresentano il nostro “corpo in azione” ; una sorta di mappa. 

In questo altro studio Rudolf Nudo ha rilevato invece che in assenza di un training specifico non avveniva una riemergenza di aree corticali, per questo condusse un ulteriore ricerca pubblicata su Science dove le scimmie studiate furono addestrate e stavolta le rappresentazioni della mano danneggiate si erano espanse fino ad occupare le zone adiacenti di gomito e spalla. 

Questo è un dato fondamentale per dare ancora più valore al nostro lavoro di riabilitazione dove, costruendo al meglio gli esercizi ed in generale le esperienze riabilitative, abbiamo l’opportunità di modellare l’organizzazione cerebrale del paziente che ha subito un ictus e quindi una lesione cerebrale. 
Il fatto che ci sia una espansione delle aree corticali e che altre le lascino lo spazio utile per la loro espansione in base all’esperienza, è un argomento molto importante anche per capire come evitare alcuni processi plastici maladattivi in seguito ad un ictus. 

Plasticità Cross-Modale 
Questo è il caso della plasticità cross-modale, significa che quando un soggetto è privato di un canale sensoriale come i non vedenti o i non udenti, vede espandere le abilità degli altri canali sensoriali. Sappiamo che i ciechi hanno abilità tattili fuori dal normale. 
Molti scienziati hanno studiato questo fenomeno ed alcuni di loro hanno addirittura smascherato una via cortico-corticale (parieto-occipitale), in grado di trasferire le informazioni corporee (somatosensoriali) alla corteccia visiva. 

Maurice Ptito professore di Visual Neuroscience all’università di Montreal, nel suo studio del 2005 
CROSS-MODAL PLASTICITY IN EARLY BLINDNESS  ha osservato come nella corteccia associativa, dove avvengono le associazioni tra diverse modalità informative, in seguito ad una precoce cecità accadeva una vera e propria invasione delle aree sensitive a discapito di quelle visive rimaste prive di stimoli a causa della cecità. 
Nel dettaglio è stato il caso dell’area 7a destinata all’elaborazione delle informazioni tattili che ha occupato l’area circostanze 7b destinata alla informazioni visive. 
L’autore si è inoltre accorto che i soggetti ciechi sottoposti a compiti tattili avevano una attivazione della corteccia visiva.

Ovviamente qui la natura ha messo in atto una plasticità favorevole al soggetto che si trova privato del canale sensoriale della vista. Ma proviamo a pensare nel caso del paziente emiplegico dove avviene il contrario, dove le informazioni visive prendono il sopravvento su quelle somatosensoriali, il paziente emiplegico spesso ha una cecità somestesica. Ce ne rendiamo conto durante il suo cammino dove volge sempre lo sguardo verso il basso per guardare i piedi e come sia difficile fargli chiudere gli occhi durante gli esercizi. 

Questo infatti è proprio uno dei motivi per i quali buona parte degli esercizi di riabilitazione neurocognitiva che facciamo sono ad occhi chiusi. Perché vogliamo privilegiare le informazioni somestesiche e farle resistere all’invasione territoriale di quelle visive che mano a mano per via della plasticità cross-modale possono occupare le aree corticali che invece noi vogliamo recuperare con gli esercizi. 


Chiaramente questi cambiamenti plastici del nostro sistema nervoso centrale che abbiamo descritto fino adesso sono macroscopici, ovvero abbiamo parlato di aree e regioni cerebrali che si riorganizzano. 
Ovviamente la plasticità ha origini a livello cellulare, nel nostro caso a carico dei neuroni e dei loro componenti fondamentali come sinapsi e dendriti che sono le parti attraverso le quali i neuroni si collegano tra di loro e creano una fitta matrice neurale.

Neuroplasticità 
In seguito ad una lesione sia centrale che periferica, alcuni neuroni degenerano alterando quindi la fitta maglia di comunicazione nervosa. 
Conseguentemente a questa privazione ovviamente ci sarà una riduzione della funzionalità del nostro organismo, sia in termini motori, sia in termini percettivi ed anche in termini cognitivi. 
A questo punto l’organismo mette in atto i suoi processi plastici per far fronte alla lesione cercando di rigenerare quante più connessioni possibili per puntare all’equilibrio. 
Tuttavia le connessioni ed i neuroni che sono stati danneggiati avevano una conformazione ed un ruolo creatosi e modellatosi grazie alle esperienze passate. 
Nelle fasi successive alla lesione, la creazione di nuovi collegamenti (sinaptogenesi) e di nuovi neuroni ( neurogenesi) sarà regolata ancora una volta dall’esperienza in grado di offrire un recupero funzionale, ma anche dalla contiguità delle strutture nervose, dove non sempre la vicinanza è sinonimo di efficacia funzionale. Torneremo sicuramente su questo aspetto con un altro articolo, perchè necessita di un approfondimento in quanto rappresenta uno degli aspetti neuropatologici più significativi per la comparsa della spasticità.  
In questo articolo riassumerò solo sommariamente il processo, con l’intento di far comprendere che la plasticità è presente anche a livello neuronale e che anche in questo caso la qualità della riorganizzazione dipende dalle esperienze che il soggetto si troverà a vivere in seguito alla lesione, pertanto la plasticità potrebbe rivelarsi un vantaggio ma anche uno svantaggio

Ad un livello ancora più microscopico, all’interno dello spazio sinaptico, dove convergono diverse fibre nervose avvengono delle modifiche plastiche. 
Come sappiamo le fibre nervose per poter veicolare i propri segnali rispondono all’attivazione di determinati neurotrasmettitori. Prenderò l’esempio dello spazio sinaptico delle fibre midollari che partecipano al riflesso di stiramento del muscolo, quello che in seguito ad un ictus conosciamo comunemente come ipertono, dove il muscolo appare rigido per intenderci. 

Infatti il riflesso allo stiramento che in salute è presente e ci offre un vantaggio motorio regolando per via riflessa la nostre contrazioni muscolari, in seguito ad una lesione cerebrale diviene abnorme, in quanto i neuroni rimasti integri aumentano eccitabilità, diminuendo la soglia della loro attivazione. 
Per questo anche ad un minimo stiramento del muscolo compare una contrazione riflessa opposta. 
Il dato da considerare è che nello stesso spazio sinaptico dove viene ricevuto il segnale del grado di stiramento del muscolo e dove di conseguenza parte il segnale di contrazione dello stesso muscolo, partecipa anche una fibra nervosa discendente deputata al controllo cerebrale di tale meccanismo, modulandolo in base alla funzione, al momento ed alla necessità. Queste tre fibre si contendono il controllo dello stesso spazio sinaptico ciascuno attraverso il proprio bagaglio di neurotrasmettitori presenti. Purtroppo in seguito alla lesione cerebrale le fibre discendenti, quelle che rispondono al controllo cerebrale, non sono momentaneamente in grado di poter operare la loro funzione di controllo con il conseguente aumento del controllo da parte delle fibre midollari sul movimento attraverso la loro azione riflessa di contrazione abnorme del muscolo. 

Un aspetto che spesso non viene menzionato all’interno di questo arco riflesso, è la presenza di una ulteriore fibra midollare che in seguito al segnale di stiramento si dirige verso il muscolo opposto, che possiamo definire antagonista, inibendolo per poter valorizzare ancora di più la contrazione del muscolo agonista. Pertanto per rendere più efficace la contrazione di un muscolo, l’organismo ha disposto anche l’inibizione del muscolo opposto che quindi appare spesso paralizzato. 

Prendiamo ad esempio le dita della mano del paziente emiplegico, fin tanto che è presente l’ipertono ai flessori delle dita sarà presente un segnale di inibizione degli estensori. 
È per questo che è possibile vedere la comparsa dei primi movimenti delle dita in estensione solo quando l’ipertono va risolvendosi. 


Per questo fin tanto che gli esercizi proposti al paziente emiplegico non ci sarà attenzione e controllo sull’ipertono sarà difficile che compaiano movimenti. 
 l lettore mi perdonerà per un mio ritorno ad una spiegazione più figurativa e semplificativa di tale processo con la promessa di ulteriori approfondimenti più tecnici. Per spiegare questa lotta competitiva all’interno dello spazio sinaptico, faccio spesso questo esempio: 

“È come un gruppo di 4 fratelli che condividono lo stesso appartamento, nel momento che uno di loro ( la fibra discendente), si trasferisce momentaneamente in un altro appartamento, gli altri 3 cominciano ad occupare i suoi spazi: i suoi cassetti, i suoi scaffali e la sua camera perchè rimasti liberi. Tanto più il paziente è stimolato ad attivare il movimento con la comparsa di ipertono, tanto più le fibre midollari integre occuperanno gli spazi lasciati liberi dal controllo discendente e tanto più questa dinamica si protrae nel tempo tanto più difficile sarà per la fibra discendente ricoprire il proprio spazio ed il proprio ruolo nel movimento”. 

Questo è uno dei motivi per i quali quando vengono eseguiti esercizi neurocognitivi e il paziente deve percepire il movimento ed il proprio corpo, osserviamo una riduzione dell’ipertono, perchè in quel momento stiamo chiamando in causa il controllo discendente e lo stiamo facendo partecipare alla gestione del movimento. Il nostro ruolo è quello di guidare questo fenomeno plastico affinché le fibre midollari non invadano lo spazio dedicato alla fibre discendenti e affinché il paziente possa subire delle modificazioni plastiche di tipo funzionale e vantaggioso. 

Abbiamo visto pertanto che esiste la plasticità del sistema nervoso centrale e soprattutto che questa plasticità deve essere guidata dall’esperienza, e la riabilitazione è uno dei veicoli più importanti per guidare l’esperienza del paziente, non solo intesa come esecuzione di esercizi, ma anche come educazione del malato e dei familiari ai giusti comportamenti utili a guidare al meglio la plasticità. 
Infatti in termini di tempo il paziente è il soggetto che è a maggior contatto con se stesso, in seguito ci sono i familiari e poi il fisioterapista. 

Abbiamo inoltre definito alcuni processi neuroplastici, come quelli corticali, dove abbiamo assistito a vere e proprie riorganizzazioni di aree cerebrali e come quelli sinaptici, dove i neuroni in seguito alla lesione ricorrono ad una riorganizzazione delle proprie connessioni attraverso la sinaptogenesi. 

Adesso è il momento di introdurre un argomento molto importante all’interno del tema della neuroplasticità che è la neurogenesi e che risponde alla domanda di sempre: 
“ i neuroni rinascono?” 
Qui ci troviamo di fronte ad un malinteso. Le cellule del nostro corpo, che siano della pelle o della cartilagine o di un osso, non rinascono, una volta che sono state danneggiate irrimediabilmente o hanno finito il loro ciclo vitale, non possono risorgere. 
Quando ci feriamo una mano e poi vediamo la ferita richiudersi e ripararsi, questo non è avvenuto perchè le cellule morte sono rinate, ma perchè nuove cellule sono accorse per la riparazione del danno. Tutti i tessuti del nostro corpo godono della proprietà plastica e sono soggetti a turn-over, ovvero le cellule che finiscono il loro ciclo vitale vengono sostituite con cellule neonate. 

Chiaramente più invecchiamo e più il turn-over a cui siamo sottoposti peggiora il proprio bilancio, per questo la nostra pelle da adulti e da anziani non è più elastica come quando eravamo giovani le nostre ossa sono più povere e deboli ed anche la nostra mente non è brillante come un tempo, perchè le nuove cellule sono sempre meno rispetto a quelle degenerate. 
Ma la plasticità è un processo che ci accompagna tutta la vita e soprattutto è un processo che coinvolge anche il nostro sistema nervoso centrale e periferico. Spesso pazienti e familiari quando chiedono ai professionisti se ci sarà recupero e quanto, questi vengono liquidati dicendo appunto che i neuroni non rinascono e che se ci sarà del recupero sarà possibile vederlo solo nei primi sei o dodici mesi, come se la plasticità avesse una data di scadenza. Riporto qui un passo di un libro di un ricercatore molto autorevole nel campo delle neuroscienze e più volte citato che è VS Ramachandran in un dei suoi libri 
L’uomo che credeva di essere morto 

“ Questa mancanza di plasticità, questa incapacità di rimodellarsi e plasmarsi, è stata spesso usata come pretesto per dire ai pazienti che avrebbero recuperato ben poca funzionalità dopo un ictus o una ferita traumatica alla testa. Le nostre osservazioni contraddicevano in pieno quel dogma, dimostrando per la prima volta che le mappe sensoriali fondamentali del cervello umano adulto possono cambiare per una estensione di parecchi centimetri” 

Fino a qualche anno fa non c’erano conoscenze a sufficienza per identificare la possibilità del parco neuroni di rinnovarsi, ma nelle ultime due decadi sempre più ricercatori identificano nel nostro cervello regioni all’interno delle quali è presente il fenomeno della neurogenesi. Ne ho parlato in questo articolo sulle cellule staminali, tuttavia si tratta di un argomento in continua evoluzione e fermento, per questo sarà necessario ancora una volta un ulteriore approfondimento sul tema. 

Spero di aver risposto alle domande che ci eravamo promessi all’inizio dell’articolo e rispondendo ancora alla domanda se i neuroni rinascono, alla luce delle nuove conoscenze, possiamo rispondere chiaramente: 

 “ No i neuroni non rinascono, ma sì, possono essere sostituiti con nuovi neuroni in base all’apprendimento” Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ischemia cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"

Rappresentazione del corpo nella corteccia motoria, implicazioni riabilitative per il trattamento del paziente emiplegico

In questo articolo affronteremo un tema di fondamentale importanza per chi si trova ad affrontare il recupero dopo un ictus, sto parlando della relazione tra cervello e corpo

Comprendere che relazione c’è tra cervello e corpo significa comprendere di più l’emiplegia e sopratutto come organizzare le attività terapeutiche per il suo recupero. 
In un precedente articolo abbiamo esaminato un aspetto affine, ovvero la relazione tra mente e cervello, ti invito a leggerlo in quanto ci può aiutare a considerare nei nostri esercizi anche aspetti complessi e spesso emarginati come i processi cognitivi ed emotivi. Leggi qui l'articolo sulla relazione mente-cervello 

L’obiettivo di questo articolo è rispondere a queste 3 domande:

1. Perché una lesione al cervello danneggia il corpo? 

2. Come è rappresentato il corpo nel Cervello?

3. Perché è importante conoscere la relazione tra corpo e cervello per la riabilitazione post ictus? 

Dopo un ictus, sono i medici a descriverci quello che è successo nel cervello, ma quello che noi vediamo da fuori, è solamente la paralisi del corpo ed in alcuni casi, l’assenza della parola. 
Noi vediamo i disturbi che si manifestano nel corpo, ed anche se sappiamo che c’è stata una lesione cerebrale, è immediato pensare che il problema sia della gamba, del piede , della mano ecc ecc.

Sappiamo che il cervello è in qualche modo legato al corpo, e li interpretiamo un po’ come “centralina e il motore della macchina”, a volte sono gli stessi medici che ci suggeriscono questa analogia per farci comprendere l’accaduto. 
Quindi la lesione di un organo centrale che invia i comandi alle parte meccaniche affinché queste “obbediscano”. 

Questa interpretazione è la più naturale e la più immediata anche da parte del paziente stesso che si trova a fare i conti con la sua emiplegia, infatti a prescindere dalla posizione in cui ti trovi nei confronti dell’ictus, questa frase ti sarà famigliare: 

Io il comando lo do, ma è lei che non risponde” 
Spesso riferendosi alla mano. 

Uno degli obiettivi di questo articolo è proprio quello di comprendere che relazione c’è tra Cervello e Corpo e se veramente è valida l’analogia Centralina-Motore. 
Per arrivare alla risposta finale, è utile capire come si è evoluta nel tempo la nostra interpretazione della relazione Cervello-Corpo. Sappiamo tutti che muoviamo il nostro corpo attraverso il nostro cervello, ma cerchiamo adesso di capire come avvenga questa relazione. Entriamo in un campo che ha affascinato gli studiosi di tutti i secoli e percorreremo a grandi linee le scoperte che ci portano alle conoscenze attuali in materia di rapporto cervello-corpo. 


Cominciamo il nostro viaggio partendo da un contributo ed una intuizione spettacolare che ha spianato la strada ai suoi successori per lo studio delle funzioni cerebrali, sto parlando di Franz Joseph Gall e la sua dottrina Frenologia, dal greco dottrina della mente, che si basava su 3 principi fondamentali: 


1) Il cervello è l’organo dell’intelletto 
2) Il cervello è costituito da numerosi organi, ciascuno con la propria funzione
 

3) Lo sviluppo di una funzione e quindi di un organo cerebrale determina la forma del cranio 

Chiaramente ascoltare queste teorie adesso, possono apparirci fantasiose e pittoresche, infatti ad esempio ristudiando alcuni articoli per la stesura di queso scritto, mi è venuto da sorridere perché mi ricordo che da piccolo, qualcuno, toccandomi dietro la testa alla base dell’occipite mi disse che avevo il “bozzetto della matematica” , per significare che chi aveva quella prominenza ossea in quel punto del cranio fosse portato a “fare di conto”. 
Forse qualcuno tra i lettori conoscerà qualche credenza popolare di questo tipo. 

C’è un altro aneddoto a me molto caro, legato a Gall e alla dottrina frenologica, provate a leggere questo estratto e vediamo intuite di che storia si tratta? 


Miei rispettabili auditori! Non starò qui a farvi menzogna delle grandi difficoltà da me soppressate per comprendere e soggiogare questo mammifero, mentre pascolava liberamente di montagna in montagna nelle pianure della zona torrida. Osservate, vi prego, quanta selvaggina trasudi da’ suoi occhi, conciossiaché essendo riusciti vanitosi tutti i mezzi per addomesticarlo al vivere dei quadrupedi civili, ho dovuto più volte ricorrere all’affabile dialetto della frusta. Ma ogni mia gentilezza, invece di farmi da lui benvolere, me ne ha maggiormente cattivato l’animo. Io però, seguendo il sistema di Galles, trovai nel suo cranio una piccola cartagine ossea, che la stessa Facoltà medicea di Parigi riconobbe esser quello il bulbo rigeneratore dei capelli e della danza pirrica. E per questo io lo volli ammaestrare nel ballo, nonché nei relativi salti dei cerchi e delle botti foderate di foglio. Ammiratelo!…


Ricordo questo passo con molto piacere, perché anche se sembra strano fu proprio una domanda che mi fece il Prof. Perfetti ad un esame del corso di neurocognitiva : 

Quale neurologo e quale dottrina neurologica viene menzionata nel Pinocchio di Collodi?” 

Non mi ricordo ne come e neanche il perché, fatto sta che seppi rispondere correttamente: 

"Gall e la frenologia…” 

Ricordi a parte. Ci trovavamo a cavallo tra il 1700 ed il 1800, potete quindi intuire la portata delle intuizioni di Gall: il cervello è l’organo dell’intelletto ed il cervello è composto da diversi organi ognuno con una funziona specifica. Mentre per fortuna l’ultimo pilastro della teoria frenologica, che vedeva rispecchiare sull’aspetto esteriore, facoltà mentali, attitudini sociali o addirittura inclinazioni al crimine è stato successivamente ampiamente smentito. 

Le intuizioni di Gall comunque ispirarono numerosi scienziati nell’individuare e localizzare nel cervello le varie funzioni. Come Pierre Flourens che intorno al 1820 esegui degli studi pionieristici di asportazione chirurgica di alcune parti del cervello per dimostrarne la loro funzione, consolidando la teoria localizzazionista per la quale il cervello sia composto da divisioni, ciascuna delle quali responsabile di una certa funzione. 

Una svolta decisiva avviene nel 1861 con Paul Broca il quale fornì la prima evidenza accettata dalla comunità scientifica di localizzazione di una specifica funzione cerebrale. Broca descrisse numerosi casi di disturbi di linguaggio attribuiti a lesioni del lobo frontale sinistro, in particolar modo in una regione che poi prenderà proprio il nome di area di Broca, il cui coinvolgimento in una lesione, determina una Afasia, ancora una volta denominata con il suo nome: Afasia di Broca o motoria. 
Quest area che si trova nel giro frontale inferiore corrisponde all’area 44 e 45 di Brodmann, che vedremo nel dettaglio in seguito.

Pochi anni dopo, nel 1870, possiamo dire che sia iniziata la moderna Neurofisiologia, con Eduard Hitzig e Gustav Fritsch, con la scoperta che la stimolazione elettrica della corteccia cerebrale produce movimento del corpo. 

A questo contributo si aggiunse quello dello scozzese David Ferrier, che replicando le sperimentazioni di Fritsch ed Hitzig, dimostrò che le reazioni muscolari alle stimolazioni della corteccia erano topograficamente organizzate e quindi mappabili. Gli stessi studi di Ferrier erano influenzati dalle ricerche di un altro neurologo che nello stesso periodo lavorava nello stesso ospedale: John Hughlings Jackson
Questo autore merita un articolo a se, per lo spessore delle sue intuizioni sull’organizzazione delle funzioni cerebrali, viene definito anche il padre della neurologia inglese ed ha avuto anche il merito di individuare una possibile organizzazione somatotopica della corteccia cerebrale. 
Infatti Jackson studiando le crisi epilettiche si rendeva conto che in alcuni casi queste seguivano dei percorsi, contraendo gruppi muscolari ben distinti e consecutivi. 
Questa osservazione gli permise di intuire che la stessa corteccia potesse avere una organizzazione che in qualche modo rispecchiasse la fisionomia del corpo, da qui il termine somatotopica. 

Come vedete nel corso dei decenni ci stiamo avvicinando sempre di più ad una stretta relazione tra corpo e cervello. Procediamo con le tappe successive, vi ricordate quando parlando dell’area di Broca, abbiamo detto che corrispondono all’area 44 e 45 di Brodmann? Descriviamo brevemente cosa sono le aree del neurologo tedesco Korbinian Brodmann
Il grande contributo alla scienza di Brodmann fu quello di integrare concetti legati all’evoluzione con quelli istologici ( studio della struttura dei tessuti) e con quelli funzionali per realizzare una mappatura della corteccia cerebrale umana in 43 aree. La suddivisione è stata possibile studiando le variazioni della struttura dell’impalcatura del tessuto cerebrale (citoarchitettura) ed il loro funzionamento o disfunzionamento in caso di lesione. 


Si è trattato di uno studio pionieristico per l’epoca, parliamo infatti del 1909, tuttavia la mappa di Brodmann rappresenta tutt’oggi uno strumento di studio largamente utilizzato. 
Ogni area fornisce il proprio contributo ad una specifica funzione e riceve ed elabora informazioni da tutto il corpo. Ad esempio l’area 17 che vedete posteriormente, corrisponde all’area visiva primaria, è presente in entrambi gli emisferi e risponde alle informazioni visive provenienti dal campo visivo opposto. Un altro esempio sono le aree 41 e 42 che corrispondono alla corteccia uditiva primaria, tali aree rispondono ovviamente agli stimoli uditivi. 
Altro esempio illustre, che tra l’altro ha contribuito ad identificare funzioni specifiche a carico di una determinata regione, è l’area 39; la cosiddetta area di Wernicke, nome dell’autore che l’ha identificata insieme al tipo di Afasia correlato in seguito ad una sua lesione. Afasia che a differenza di quella di Broca, è fluente e coinvolge di più la comprensione del linguaggio. 

Mentre le aree su cui ci vogliamo concentrare in questo articolo sono quelle sensoriali e motorie, quelle che cioè rispondono al “corpo” come lo intendiamo comunemente. Per continuare il nostro processo evolutivo della relazione tra corpo e cervello passiamo adesso ad una pietra miliare della neurologia che è l’homunculus di Penfield. Da Penfield stesso definito come una “grottesca creatura”, ma prima di raccontarvi di cosa si tratta ve li presento, sono l’homunculus motorio e l’homunculus sensitivo, entrambi le rappresentazioni sono esposte nel Museo di Storia Naturale a Londra. 





Così è assomiglierebbe un uomo se ciascuna parte del suo corpo fosse cresciuta in relazione all’estensione dell’area corticale che la controlla…” 
London Historical Museum 

Wilder Penfield, brillante neurologo canadese ed allievo di Charles Sherrington, tra il 1934 ed il 1960 si rese protagonista nell’offrire contributi eccezionali per lo sviluppo del trattamento dell’epilessia e la comprensione della corteccia sensomotoria. Riprendendo le tecniche di Firstch ed Hitzig di elettrostimolazione della corteccia, riuscì a creare una vera mappa topografica dell’area motoria (4 di brodmann) e sensoriale dell’uomo (3;1;2 di Brodmann)

La particolarità dei suoi studi condotti su ben 163 individui, è che questi venivano condotti con il paziente sveglio in anestesia locale! Pertanto il soggetto poteva descrivere le sensazioni provocate dalle stimolazioni della corteccia. È in questa circostanza che durante la stimolazione Penfield si rese conto che alcuni territori di “controllo” di determinate parti del corpo, risultavano più estese di altre, come vedete le mani sia nell’omuncolo motorio che in quello sensoriale sono molto grandi, poi i genitali, labbra e lingua, a discapito di un tronco molto esile. 


Ecco invece la rappresentazione grafica direttamente sovrapposta alla sezione della corteccia. Soffermiamoci per un attimo su questo studio di Penfield che ha materializzato a tutti gli effetti la presenza del corpo nel cervello, gli ha dato una forma umanoide e tutto ciò entra facilmente nel nostro immaginario, appena osservata quella figura grottesca ci siamo chiesti il perché di quelle strane proporzioni, ma probabilmente ci siamo poi convinti anche noi che le mani sono così grandi, perché sono una parte del corpo molto raffinata e la destrezza delle nostre mani deve essere garantita da una superficie di controllo e gestione informazioni più ampia nel nostro cervello, stessa cosa per la lingua e la bocca. 
Probabilmente ad una prima analisi superficiale potremmo essere persuasi dal crederlo, tuttavia se ci fermiamo a pensare alla complessità delle strutture corporee che nel nostro povero homunculo hanno ricevuto ben poca considerazione, come ad esempio il tronco costituito dalle sue 33 vertebre e ad esempio la spalla ,forse uno dei complessi articolari più elaborati del nostro corpo, ci rendiamo conto che la visione homunculare così somaticamente organizzata e rappresentate punto per punto il corpo, nonostante abbia garantito un grande balzo in avanti nel panorama delle conoscenze scientifiche, deve essere rivista. 
E così è stato infatti nei decenni successivi. Lo stesso Penfield asseriva: 


Una immagine di questo tipo non può fornire una indicazione accurata delle articolazioni specifiche nelle quali avviene il movimento, nella maggior parte dei casi il movimento appare in più articolazioni simultaneamente 

Passiamo quindi al Dr. Clinton Woolsey che ha messo su un altro importantissimo tassello sul quadro delle rappresentazioni corticali del corpo grazie alla sua meticolosità ed intraprendenza. 
Nello stesso periodo di Penfield iniziava i propri studi sulla corteccia cerebrale, ma apportando delle modifiche molto importanti sulla modalità di stimolazione. 
Woolsey venne a conoscenza di Wade Marshall studioso di fisiologia cellulare del cervello che per i propri studi adottava un sistema che rapì immediatamente Woolsey, il sistema di registrazione delle risposte nervose in questione era l’opposto di quello usato fino adesso anche da Penfield, ovvero la stimolazione elettrica non era più diretta alla corteccia con l’intento di osservare le risposte nel corpo, bensì era lo stesso corpo ad essere stimolato per registrare poi i potenziali evocati in corteccia. 
Woolsey “sedusse” Marshall per prestargli la sua attrezzatura per i propri esperimenti, ed anche se quest’ultimo non fosse per nulla convinto dell’adattabilità del proprio equipaggiamento agli scopi di mappatura della corteccia che invece covava Woolsey, alla fine cedette comunque dietro le sue insistenze, facendosi promettere solennemente però che non gli avrebbe mai più richiesto i suoi macchinari se in questo suo primo tentativo Clinton Woolsey avesse fallito. 

Se ne stiamo qui a parlare come avete potuto immaginare, il primo giorno di esperimento fu un successo clamoroso, ed insieme al suo collega Bard, mapparono millimetro per millimetro il giro post centrale ed in seguito avrebbero proceduto con tutta la corteccia sensoriale. Questo nuovo sistema di stimolazione permetteva a Woolsey di non recare alcun danneggiamento alla corteccia, cosa che invece avveniva con la stimolazione diretta ed evitava inoltre il fenomeno della sovrastimolazione che falsava la precisione delle registrazioni. Nacque così anche il Simiunculus di Woolsey
C’è una osservazione all’interno degli studi di Woolsey ancora più importante e che di lì a breve avrebbe avrebbe posto le basi per destabilizzare la visione homunculare già nella sua infanzia, ovvero che non esisteva una sola rappresentazione delle dita, ma queste erano multiple
In realtà lo stesso Penfield si era accorto di una doppia rappresentazione del dito pollice, ma tale osservazione ha lasciato spazio invece alla mappatura punto per punto del corpo sulla corteccia. 

Uno studio che ha permesso di superare definitivamente una visione della rappresentazione del corpo punto per punto come quella intuita da Wilder Penfield e da Woolsey è stato quello di Marc H. Schieber  ricercatore dell’università di Rochester dal titolo Constraints on Somatotopic Organization in the Primary Motor Cortex (leggi l'articolo qui)  

In questo studio Schieber, argomenta sei fattori per i quali l’organizzazione somatotopica della corteccia motoria primaria risulta “stretta” 

1. Convergenza 
Gli stessi Penfield e Woolsey si accorsero di una certa convergenza degli stimoli, ovvero che un determinato muscolo si attivava con la stimolazionie di più punti e non di un solo punto dedicato. Questa osservazione era largamente diffusa anche nei molteplici studi successivi dedicati alla corteccia motoria primaria. Significa che ogni singola parte del corpo non è raffigurata da una sola regione della corteccia. 
Tra l’altro all’interno della mappature realizzate, ci sono numerose zone di sovrapposizione, dove una stimolazione ad un singolo punto fa corrispondere una risposta in 2 parti diverse del corpo. 

Il motivo per il quale la natura avesse dovuto predisporre la corteccia motoria primaria di più aree che rappresentassero la stessa parte del corpo, non era ancora chiara fino al momento in cui Strick e Preston fecero una scoperta straordinaria che avrebbe rivoluzionato il concetto di rappresentazione del corpo. 

Peter Leonard Strick professore di neurobiologia all’università di Pittspurg e JB Preston In questo studio del 1982 

Two Representations of the Hand in Area 4 of a Primate. I. Motor Output Organization  
sono andati a mappare le rappresentazioni del polso e delle dita nella corteccia motoria della scimmia e si accorsero che erano presenti 2 aree separate e distinte che rappresentavano polso e dita; una situata più anteriormente ed una posteriormente all’interno dell’area 4, apparentemente identiche in quanto se stimolate producevano gli stessi movimenti muscolari. 

Gli autori hanno cercato di capire il motivo di questa doppia rappresentazione, quale fosse il vantaggio di avere un doppione nel nostro cervello. La loro ipotesi fu che ciascuna delle rappresentazioni fosse l’origine di un modello di movimento e di comportamento influenzato da diverse “afferenze". 
Ovvero a seconda delle informazioni che il soggetto si trova a dover gestire con quella parte del corpo, per organizzare l’azione si attiverebbe una area piuttosto che un altra. Strick e Preston misero alla prova questa ipotesi affascinante con una serie di esperimenti racchiusi nella seconda parte studio. 
Two Representations of the Hand in Area 4 of aPrimate. II. Somatosensory Input Organization 
dove venne alla luce una scoperta di portata gigantesca per chi si occupa di recupero dopo ictus cerebrale, ovvero che ciascuna area rispondeva a determinati stimoli e non ad altri, ovvero quando il soggetto era stimolato con delle superfici tattili vedeva attivarsi l’area posteriore, mentre quando era sottoposto a stimoli cinestesici quindi a movimentazione delle articolazioni vedeva attivarsi l’altra area, quella situata più anteriormente. 

Perché questo studio ha un impatto fondamentale per la riabilitazione post ictus? 
Consideriamo sempre che tutte le conoscenze scientifiche delle discipline di riferimento da cui la fisioterapia prende le basi, devono riflettersi su di essa; modificandone le procedure e le proposte terapeutiche. 
Se le scienze di base procedono in avanti con nuove scoperte, anche la riabilitazione deve essere così plastica da modificarsi ed adattarsi producendo un nuovo modo di interpretare la patologia e costruire gli esercizi. 
Se fino a quando le nostre conoscenze nei confronti della corteccia motoria erano relative all’homunculus senso-motorio e pensavamo che il corpo e in particolar modo i muscoli fossero rappresentati punto per punto ed una sola volta, poteva ritenersi sufficiente che il fisioterapista indirizzasse tutte le sue attenzioni alla stimolazione del movimento e dei muscoli, senza necessariamente dover inserire tali movimenti in un comportamento significativo per il paziente. 

Tuttavia alla luce degli studi di Strick e Preston il sistema terapeutico costruito dal terapista doveva cambiare. Le aree di rappresentazione nella corteccia motoria, con le scoperte degli autori, non rappresentavano più i muscoli o la parte del corpo, ma quelle parti del corpo coinvolte in una azione che avesse un significato dal punto di vista delle informazioni che il soggetto si trova a dover gestire. 
Ovvero se l’azione che stiamo compiendo richiede la gestione e la costruzione di informazioni tattili allora si attiva una parte della nostra corteccia, se invece l’azione ci richiede di costruire informazioni di tipo cinestesico, legate quindi al movimento delle articolazioni, allora si attiverà una altra area e siccome raramente le azioni sono univoche dal punto di vista informativo tali aree sono in continua comunicazione ed attivazione reciproca a seconda della circostanza comportamentale. 

Questo significa che per incidere sul recupero e quindi attivare la corteccia motoria, coinvolta da lesione diretta o disattivazione a distanza operata dalla diaschisi, dobbiamo proporre al nostro paziente delle esperienze dove innanzi tutto l’informazione deve essere un elemento centrale del nostro esercizio e non il movimento in sè al di fuori da un significato funzionale e contestuale. 

Lo studioso Italiano Carlo Perfetti, già alla fine degli anni 60, intuiva la necessità di dover considerare all’interno degli esercizi quelle che all’epoca venivano definite le “afferenze”, già dalle prime esperienze empiriche si rendeva conto infatti che la stimolazione tattile procurava nel paziente un certo controllo di uno dei fenomeni patologici; l’ipertono della mano e che tale controllo migliorava se il paziente veniva chiamato a dover gestire le informazioni tattili attraverso un problema di riconoscimento e non solo con la semplice stimolazione passiva. 

Gli studi di Strick e Preston diedero grande rilievo alle osservazioni ed alle intuizioni di Perfetti fornendo un ulteriore e solido mattone per la struttura scientifica sulla quale poggia la riabilitazione neurocognitiva. 

Ogni qual volta ci troviamo di fronte ad un esercizio per il recupero del paziente emiplegico chiediamoci se al suo interno l’informazione viene considerata e se il movimento che stiamo eseguendo o che ci fanno eseguire ha un ruolo nei confronti della percezione, perché se l’esercizio in questione è costituito solo da una mobilizzazione passiva degli arti, senza necessità di percepire o senza alcun ricorso alla risoluzione di un problema, forse le conoscenze dell’operatore in materia neurofisiologica si sono interrotte all’homunculus di Penfield, o forse sono andate avanti solo dal punto di vista teorico e non c’è stata la traduzione in atti riabilitativi. In questo altro articolo puoi leggere un esempio per intendere meglio cosa significhi un esercizio che considera la percezione e l’azione
Passiamo al secondo punto definito da Schieber intento a ridurre la rappresentazione somatotopica della corteccia motoria primaria 

2. Divergenza 
Per lungo tempo si è creduto che nel nostro sistema nervoso centrale ci fossero delle vie dedicate ovvero che l’attivazione di un neurone portasse direttamente l’attivazione di un determinato muscolo. Numerose ricerche hanno al contrario dimostrato al contrario il fenomeno della divergenza, ovvero l’attivazione di un neurone, può investire diversi muscoli e gruppi di muscoli. B. J. McKiernan in questo studio del 1998 evidenzia le attivazione multiple in seguito ad attivazione di un primo motoneurone. 

Già questi due primi punti dati da convergenza e divergenza, sono in grado di limitare fortemente l’ipotesi che ne cervello ci siano rappresentati i muscoli punto per punto, nonostante la teoria che nel nostro cervello risiedesse la rappresentazione di un Homunculus fosse molto suggestiva e di facile interpretazione, tant’è che ancora oggi in molti corsi universitari di Fisioterapia, le lezioni sulle rappresentazioni corticali culminano proprio con l’homunculus di Penfield senza procedere con le nuove scoperte avvenute nei decenni successivi. 

Si tratta di un ritardo molto grave perché la riabilitazione rispecchia le conoscenze neurofisiologiche, se ci approcciamo ad un paziente pensando che nel cervello ci siano rappresentati i muscoli e che questi siano rappresentati in modo univoco e punto per punto, allora non ci possiamo stupire se gli esercizi proposti sono rivolti a recuperare i “movimenti” e non le funzioni. Intendo dire che imparare a flettere il gomito non significa saper flettere il gomito durante l’atto di bere o imparare a contrarre il quadricipite per distendere il ginocchio non significa aver imparato ad allungare la gamba per far raggiungere il tallone a terra durante il passo. Se affrontiamo il trattamento del nostro paziente, pensando che nel cervello ci siano rappresentati i muscoli, allora sarà normale pensare che il muscolo dovrà essere l’oggetto del nostro intervento, se riuscissimo a far piegare il gomito al nostro paziente ci sentiremmo sufficientemente a posto con la nostra coscienza, a poco conta se questo movimento sia stato stimolato con l’elettrostimolazione ( per fortuna sempre e sempre più di rado) o con il coinvolgimento di movimenti di chiusura della mano.

Dobbiamo procedere nello studiare quale sia la relazione tra corpo e cervello, perché solo in questo modo possiamo far evolvere il nostro modo di proporre la riabilitazione per il recupero ai nostri pazienti che hanno subito una lesione cerebrale come un ictus. Ho sentito spesso dire da molti professionisti la frase 

il corpo è sano sono i collegamenti ad essere saltati” 
con il superamento della teoria delle vie dedicate, questa frase non ha più senso

 3. Attivazione distribuita 
Procediamo con il terzo dei sei punti proposti da Schieber per il superamento della visione Homunculare, a tal proposito presentiamo uno studio dal grande impatto scientifico nella corsa all’evoluzione del rapporto cervello-corpo. Si tratta dello studio condotto da Harry J Gould III Professore di Neuroscienze della Louisiana State University, sui collegamenti tra le aree motorie dei due emisferi. ( qui trovi l'abstract

Questo contributo scientifico rappresenta una altra pietra miliare nel nostro percorso di evoluzione delle conoscenze, Gould infatti ha identificato nell’area motoria della scimmia, non solo 2 aree relative alle diverse parti del corpo, ma molte di più e tutte organizzate in una sorta di mosaico distribuito. Significa che la rappresentazione non rispecchiava più la fisionomia del corpo, ma aveva una distribuzione sparsa, ad esempio le dita potevano essere adiacenti anche a strutture non anatomicamente contigue come il gomito o addirittura la spalla. 
Questo contributo ci permette di comprendere ancora meglio quanto la corteccia motoria abbia una organizzazione su base funzionale piuttosto che squisitamente anatomica. 

Quando compiamo una azione in effetti noi mettiamo in concerto diverse parti del corpo, secondo diversi modelli quanto diversi sono gli scopi e le caratteristiche delle azioni. 
Ancora una volta le ricerche scientifiche creano una base di ragionamento per tradurre queste nuove scoperte in atti riabilitativi, spingendoci ancora a considerare nei nostri esercizi il corpo all’interno di uno scopo funzionale attraverso il quale ci sia la necessità di costruire informazioni con l’ambiente che ci circonda. Vediamo la mappa a mosaico individuata da Gould nella sua ricerca e vi invito a riflettere: notate qualche altra differenza rispetto alla rappresentazione somatotopica dell’homunculus? 




Una cosa che possiamo notare confrontando la rappresentazione somatotopica di Penfield con quella a mosaico di Gould, è l’estensione della superficie delle aree del tronco e della spalle, molto ampie nella rappresentazione del secondo. 
Chi si occupa di riabilitazione e conosce il valore strutturale e funzionale del tronco e della spalla, sapeva che l’idea che la mano avesse una maggiore raffinatezza del tronco o della spalla o del piede non era una idea cosi solida o perlomeno non così consistente nelle proporzioni come le vediamo nell’homunculus. 
Parafrasando Perfetti nei confronti dell’analisi dello studio di Gould, possiamo notare un certo “risarcimento” da parte della scienza nei confronti del tronco e della spalla. 

4. Inattivazione Parziale 
Questo quarto punto ci fa riflettere su un ulteriore aspetto riguardante l’organizzazione della corteccia motoria. Come tutti noi possiamo constatare di fronte ad una emiparesi causata da una lesione cerebrale, raramente abbiamo una totale paralisi di un segmento corporeo. Ne vediamo alterata la qualità del movimento, in termini di adattabilità, variabilità e frammentabilità, vediamo inoltre che il movimento volontario è accompagnato da altri movimenti di altre parti del corpo indesiderate. Questo perché grazie al fenomeno della convergenza e dell’attivazione distribuita appena descritti, una lesione ad un determinato livello non è sufficiente per annullare completamente il comportamento all’interno del quale una determinata parte del corpo si trova a partecipare. Questo aspetto lo ha identificato lo stesso Marc Schieber insieme allo scienziato ricercatore Andrew Victor Poliakov

Gli Autori attraverso il loro studio mettono in evidenza il fenomeno per il quale ad una parziale inattivazione di una determinata regione della corteccia motoria non corrisponda poi una effettiva alterazione della parte del corpo corrispondente. Lo studio in questione è questo: 
Partial Inactivation of the Primary Motor Cortex Hand Area: Effects on Individuated Finger Movements
(Leggi qui l'articolo)

Gli autori nello stesso studio provano inoltre ad ipotizzare il motivo per il quale la natura abbia optato per una rappresentazione a mosaico e distribuita anzichè una strettamente somatotopica. 

Ipotesi # 1 
Durante una azione è chiaro che ogni parte del corpo è in relazione con le altre, una distribuzione a mosaico faciliterebbe l’interconnessione fra le varie regioni corticali, ipotesi che viene sottolineata dallo stesso Schieber durante la sua quinta argomentazione nella critica della visione homunculare quando esamina le (5.) connessioni orizzontali tra le varie regioni della corteccia 

Ipotesi # 2 
Il nostro corpo ed i nostri movimenti avvengono in un contesto tridimensionale cosa che non potrebbe essere realizzata attraverso una mappa bidimensionale come quella rappresentata in corteccia che ha una distribuzione isomorfa, a due dimensioni quindi piatta. 

In questo stesso studio emerge inoltre un dato molto interessante che richiederà certamente un approfondimento in quanto potrebbe essere rilevante per interpretare al meglio uno dei fenomeni patologici del paziente emiplegico : l’irradiazione, ovvero l’attivazione di parti del corpo indesiderate durante un movimento volontario. 
Il paziente emiplegico conosce bene questo fenomeno, quando ad esempio intende alzarsi dalla sedia e nel contempo il braccio si retrae chiudendo la mano , flettendo il polso ed il gomito, o quando intende camminare che il ginocchio si estende insieme al sollevamento del fianco insieme alla rotazione del piede (supinazione). 

Contrariamente a quanto si possa pensare infatti, un movimento isolato e singolarizzato vedrebbe in corteccia una attivazione maggiore rispetto a movimenti che coinvolgano più segmenti corporei. Viene studiato questo fenomeno in uno studio di Kitamura del 1992, che ci ripromettiamo di approfondire insieme ad altri contributi scientifici, per migliorare la nostra interpretazione di come avvenga l’attivazione in corteccia durante il movimento 

6. Plasticità 
Era inevitabile che in questo articolo che ha come argomento la relazione cervello-corpo, sarebbe stato necessario intraprendere anche l’argomento plasticità. Tuttavia sono costretto a dirottare la lettura di questo argomento su altri articoli specifici perchè si tratta di una questione chiave per il tema riabilitazione dell’ictus e deve essere affrontato in modo approfondito. 
Per completare le argomentazioni di Schieber nei confronti delle limitazioni della visione somatotopica della corteccia, mi limiterò a riportare il ragionamento per il quale la corteccia motoria che è in grado di poter subire delle modificazioni plastiche in seguito all’esperienza, sia causata dalla lesione centrale o periferica sia essa rivolta vero il recupero, sarebbe limitata se in partenza fosse pre-strutturata una rappresentazione del corpo punto per punto e rispecchiandolo come abbiamo visto nelle rappresentazioni grafiche dell’homunculus di Penfield e del Simiunculus di Woolsey. 
Ho trattato il tema della plasticità del sistema nervoso in forma generica in questo articolo, mentre puoi trovare ulteriori approfondimenti sulla plasticità del cervello in questo articolo.

CONCLUSIONI RIABILITATIVE 
Abbiamo iniziato l’articolo con la promessa di poter dare risposta a questi 3 quesiti 

1) Perché una lesione al cervello danneggia il corpo 
2) Come è rappresentato il corpo nel Cervello? 
3) perché è importante conoscere la relazione tra corpo e cervello per la riabilitazione post ictus? 

 Spero che per le prime due domande abbia riportato sufficienti argomentazioni per far comprendere il motivo per il quale una lesione cerebrale abbia delle ripercussioni sul corpo, proprio per il fatto che il corpo è in relazione con il nostro cervello non solo in termini di “collegamenti”, ma in termini di rappresentazioni. 

Mi auguro inoltre che il flusso storico dalla frenologia ai tempi moderni ci abbia permesso di chiarire le conoscenze attuali su come sia organizzata tale rappresentazione, per lo meno nella corteccia motoria primaria. 

Ovviamente il terzo quesito è il più importante; qualsiasi nostra riflessione che abbracci le discipline di riferimento della riabilitazione deve poter riflettersi nel nostro operato quotidiano con il paziente emiplegico. Di seguito alcuni spunti di riflessione per la riabilitazione della persona colpita da ictus alla luce del percorso evolutivo che abbiamo visto nei confronti della relazione tra corpo e cervello. 

Percezione 
Abbiamo osservato negli studi di Strick e Preston che erano state individuate due aree rappresentative delle dita della scimmia e che queste due aree venivano chiamate in causa a seconda del diverso comportamento motorio in atto e se questo si basava su informazioni tattili o cinestesiche. Alla luce di questa osservazione che ci fa comprendere definitivamente che nel cervello non sono rappresentati i muscoli, ma il corpo in relazione alla funzione e che la funzione viene organizzata tramite una continua costruzione di informazioni con l’ambiente, possiamo riassumere la nostra prima riflessione riabilitativa, dicendo che un esercizio proposto per un paziente emiplegico che abbia subito una lesione cerebrale, dovrà contenere il ricorso alla percezione. 

Controllo sull’irradiazione 
Abbiamo studiato che una parziale inattivazione di alcune regioni della corteccia motoria non determinano un annullamento totale di un determinato movimento, ma la sua alterazione in termini di destrezza e variabilità e che proprio l’intervento di movimenti accessori di altri segmenti del corpo indesiderati partecipano a rendere il movimento ulteriormente inefficace. Fenomeno che abbiamo più volte conosciuto con il termine irradiazione e che conosciamo come elemento della spasticità
Pertanto durante gli esercizi che richiedono un movimento intenzionale da parte del paziente emiplegico dovremo sicuramente avere cura che ci sia un controllo su questo fenomeno patologico. Chiediamoci quanto valore possa avere per il recupero stimolare il movimento del paziente emiplegico se questo contiene in se contrazioni involontarie di altri segmenti del corpo e se non sia il caso di procedere con cautela richiedendo al paziente ed aiutandolo a controllare il movimento privandolo delle contrazioni “parassite” classiche del paziente emiplegico. Si tratta di una piccola accortezza durante gli esercizi che richiedono la partecipazione attiva del paziente, generalmente questa modalità viene definita “secondo grado”, diversa dal “primo grado” che prevede invece il movimento eseguito visibilmente dal solo fisioterapista mentre il paziente è coinvolto nel controllo della componente più elementare dell’ipertono ovvero la reazione abnorme allo stiramento e nella risoluzione del problema conoscitivo. 
In questo breve video si vede un semplice esempio di come sia il paziente a promuovere il movimento mentre la terapista aiuta il paziente stesso riducendo il peso del braccio e aiutandolo a controllarne la qualità, sempre in allerta nell’identificare contrazioni indesiderate e pronta a fornirne un feedback al paziente affinché riadatti il movimento tenendole sotto controllo.





Significato dell’azione 
Nella corteccia motoria, non essendo rappresentati i muscoli e non essendo rappresentato il corpo in senso stretto, ma la sua organizzazione e la modalità stessa di attivazione si lascia intendere una rappresentazione su base funzionale. 
L’esercizio terapeutico dovrà coinvolgere il movimento del corpo seguendo un significato funzionale e contestuale, e non attraverso movimenti che non rivestano un significato per il paziente. Lo stesso esercizio visto poc’anzi se privo di un riferimento ad un contesto funzionale risulta povero ai fini dell’apprendimento, per questo il compito del terapista è quello di caricarlo di significato per il paziente attingendo anche all’esperienza precedente alla lesione in modo da poter sfruttare azioni, modelli e ricordi che nel vissuto del nostro paziente risiedano in un luogo privilegiato e che siano ricchi di connessioni e correlati emozionali. 
Riconosco che non è semplice spiegare tutto questo in poche righe, per questo ti rimando alla lettura di questo articolo dove faccio un esempio chiaro di un esercizio che riveste un significato nei confronti dell’azione ed in quest’altro dove c’è un altro esempio elaborato da una mia studentessa (articolo CTA)

Attenzione rivolta al cervello e non al muscolo 
Dopo questa lettura sembra scontato dirlo, ma come ci siamo resi conto, nonostante conosciamo molti spetti della neurofisiologia anche i più recenti, la grande difficoltà è tradurre il tutto in atti riabilitativi ed in esercizi. È ovvio che l’operatore sia consapevole che l’ictus ha danneggiato il cervello e sa anche che nel cervello c’è la rappresentazione del corpo e delle azioni, tuttavia essendo la paralisi dei muscoli ed il loro indurimento il fenomeno evidente e visibile, indirizza su di essi il trattamento e le attenzioni terapeutiche, facendo stretching, mobilizzazioni, esercizi di rinforzo. La sfida è quella di poter indirizzare il nostro intervento terapeutico su quei processi cognitivi che l’ictus, o il trauma ha alterato con la lesione cerebrale, processi che sono invisibili ma che nascono dal cervello che è concreto anche se per molti versi ancora misterioso. 

Devo dire che di fronte a questo fenomeno di ritardo nelle proposte terapeutiche c’è una attenuante, infatti il ritardo è generato a monte sul piano formativo universitario. Anche se negli ultimi anni le cose stanno cambiando velocemente, ancora in moltissime università, nel corso universitario per dottori in fisioterapia, le lezioni di neurofisiologia terminano e culminano con l’homunculus di Penfiled, senza procedere con tutti gli ulteriori contributi scientifici che potrebbero cambiare l’interpretazione della patologia e dell’esercizio terapeutico da parte dello studente.

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