RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA

La riabilitazione neurocognitiva è più conosciuta come Metodo Perfetti, dal nome del medico italiano che alla fine degli anni sessanta ideò un approccio terapeutico innovativo indirizzato al recupero dei pazienti con ictus e con lesione cerebrale.

Un po' di storia.. 

Carlo Perfetti nasce in Toscana nel 1940 e si specializza in Clinica delle malattie mentali e nervose. Alla fine degli anni sessanta in un periodo in cui le scienze di base come neurologia, la psicologia e la neurofisiologia stavano vivendo notevoli cambiamenti e dove era sempre più ricorrente lo studio delle funzioni cognitive, Perfetti inizia a interessarsi di riabilitazione e nella fattispecie della riabilitazione del paziente con paralisi cerebrale infantile (P.C.I.), con ictus e spasticità. Fino a quel periodo gli aspetti cognitivi non erano stati considerati a sufficienza per le evidenti difficoltà di analisi e misurazione di tali fenomeni mentali e perchè lo studio dei riflessi e della conduzione era arrivato al suo apice. In quello stesso periodo le proposte riabilitative più in voga erano di tipo neuromotorio come Kabat e Bobath e Perfetti proprio su quest'ultima pose la sua attenzione perchè a suo parere la più rigorosa, ma presto approfondendo lo studio si accorse che mancava di alcuni presupposti fondamentali per ottenere il recupero del paziente: il ricorso ai processi cognitivi. Perfetti ebbe il merito di trasferire anche nel mondo della riabilitazione quel moto scientifico che richiedeva il coinvolgimento delle funzioni cerebrali per uno studio più completo del comportamento umano e da qui iniziò a dare vita a una nuova teoria della riabilitazione. La seguente è l'ipotesi di studio alla base della Teoria Neurocognitiva della Riabilitazione elaborata dal medico toscano:

"la qualità del recupero, sia di tipo spontaneo sia guidato dal riabilitatore, dipende in maniera strettissima dal tipo dei processi cognitivi attivati e della loro modalità di attivazione." 

In altre parole il recupero del paziente non è solo il risultato delle attività di fisioterapia, ma in parte avviene anche spontaneamente, in entrambi i casi la qualità dei miglioramenti ottenuti dal paziente dipendono dalla stimolazione specifica dei processi cognitivi . Carlo Perfetti morì all'età di 80 anni il 30 dicembre del 2020 lasciando il segno come uomo di scienza e una grande eredità intellettuale. È stato un abile formatore, dando vita a scuole di formazione e si è sempre esposto per garantire la migliore formazione possibile per il fisioterapista. Durante il periodo di attività si trasferisce in Veneto per dirigere il reparto di riabilitazione di Schio e poi la clinica Villa Miari a Santorso.

Qual è la differenza tra Etc Metodo Perfetti e Riabilitazione Neurocognitiva? 

Sono tutti nomi che nel corso degli anni si sono susseguiti per identificare l'approccio di riabilitazione ideato da Perfetti, addirittura il primo nome è stato Controllo Sequenziale Progressivo e l'ultima proposta è stata Confronto tra Azioni. In molti si chiedono il motivo della presenza di così tante definizioni per uno stesso concetto. Il Prof Perfetti è stato uno studioso di grande rigore con un'attenzione particolare al linguaggio e all'epistemologia. La teoria che si stava costruendo grazie alle sue intuizioni, al lavoro costante in palestra dei suoi allievi e ai nuovi contributi scientifici era in continua evoluzione. Mentre la teoria cambiava e si adattava alle nuove scoperte, anche la parte operativa subiva uno sviluppo e per questo sentiva l'esigenza di definizioni che fossero adatte e non fuorvianti. La parola Metodo preceduta dal suo nome, era il modo più semplice e diffuso per identificare il suo operato, ma Perfetti non ha mai accettato la parola "metodo", perchè insieme alle tecniche era proprio quello da cui cercava di allontanarsi, ovvero da procedure standardizzabili e strutturate, fatte magari manovre e posture specifiche per le varie malattie. Anche in questo blog utilizzo la parola metodo ed ogni volta sono consapevole di non rispettare lo stesso rigore del Professore, ma dall'altra parte sento la necessità di provare a semplificare per lo meno la questione dei termini, ai lettori che sono pazienti e familiari le cui esigenze sono pratiche. Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC) è l'altro nome che si è susseguito nel tempo e spiegheremo successivamente il motivo del termine "conoscitivo". In seguito si faceva strada il termine riabilitazione cognitiva o meglio Riabilitazione Neurocognitiva, dove il termine neuro identificava la componente corporea, biologica alla quale si associava quella cognitiva, della mente. Anche in questo caso per distinguerla dall'intervento esclusivamente psicologico, che comunque ha lo stesso nome e per offrire il giusto tributo e riconoscimento al suo ideatore, viene spesso aggiunto "secondo Perfetti". Personalmente sono consapevole che la teoria neurocognitiva è lontana dall'essere perfetta, corretta e vera, come del resto tutte le teorie e ha bisogno di essere messa alla prova continuamente, migliorata e perfezionata anche grazie al lavoro quotidiano di tutti i riabilitatori e per questo negli anni continuerà a mutare incidendo anche sull'approccio, modificandolo e adattandolo nel tempo, tuttavia la mia decisione personale è di continuare a utilizzare: Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti come termine da privilegiare consentendomi delle licenze nell'utilizzo del meno rigoroso Metodo Perfetti per amor di semplicità ed Esercizio Terapeutico Conoscitivo per amor di memoria.

Su quali principi si basa la riabilitazione di Perfetti? 

C'è un assunto che può aiutare a comprendere immediatamente perchè la neurocognitiva si distingua dalle altre proposte terapeutiche. 

"Un ictus colpisce il cervello e non i muscoli" 

Può apparire come uno slogan e una ovvietà, è chiaro che un ictus colpisca il cervello e non i muscoli, formalmente non ci sono dubbi, ma è nella pratica che questo concetto non viene rispettato, perchè nelle palestre riabilitative siamo spesso abituati a vedere il paziente post ictus sottoposto ad esercizi passivi dove riceve mobilizzazioni delle articolazioni, stiramenti dei muscoli e tentativi di rinforzo senza considerare le funzioni cognitive del malato. 

Parlare di disturbi cognitivi del malato con ictus è sempre piuttosto complesso, perchè sia il paziente che il familiare non si riconoscono con la parola "deficit cognitivi", sono infatti portati a confondere gli aspetti cognitivi con l'intelligenza o la personalità che spesso dopo un ictus non si modificano e ritengono che siano necessari solo esercizi motori e che quelli cognitivi siano adatti solo per chi ha demenze o deficit mentali. Qui veniamo ai principi della teoria neurocognitiva della riabilitazione, il primo vede il movimento come un aspetto che non si può separare dalla percezione. Proviamo a pensare di muoverci senza però percepire cosa avvenga nel nostro corpo e quando entriamo in contatto con gli oggetti. Il movimento viene generato proprio sulla base delle informazioni che si generano dalla relazione con l'ambiente e il movimento effettuato ha come scopo quello di costruire informazioni sempre più raffinate. Si tratta di una relazione circolare tra movimento e informazioni e questo rappresenta un'atto ben preciso rivolto al conoscere; quando ci muoviamo non stiamo solo contraendo fibre muscolari, ma stiamo conoscendo. Per questo uno dei nomi della riabilitazione di Perfetti è stato proprio Esercizio Terapeutico Conoscitivo, perchè rivolto a quei processi cognitivi o meglio conoscitivi in grado di permetterci di entrare in relazione con l'ambiente attraverso il movimento; di conoscerlo.

Mi immedesimo nello studente o nel persona che approda a questa pagina in cerca di risposte ed invece rischia di uscire con più domande di prima; ha tutta la mia comprensione perchè io stesso nel periodo dell’università rimanevo perplesso durante le lezioni dei professori che spiegavano il metodo di Perfetti, io insieme a tutti i miei colleghi studenti del corso di fisioterapia volevamo vedere gli esercizi e queste spiegazioni ci sembravano fantasiose divagazioni filosofiche lontane dalla nostra professione fatta di manovre e tecniche precise da proporre nelle terapie. 

Prima di procedere con i principi, trovo utile per questo mostrare un esempio di esercizio su cui poi intavolare la discussione. 

Dal video possiamo dedurre che si tratta di un'attività di fisioterapia che si rivolge agli aspetti fini del movimento, ma la caratteristica che più colpisce di un esercizio come quello mostrato, è la presenza di un problema. Non si tratta di un problema esclusivamente cognitivo come accade nella valutazione neuropsicologica e non si tratta nemmeno di una stimolazione esclusivamente motoria, qui il paziente per risolvere il problema proposto dal terapista deve usare diversi fattori cognitivi come l’attenzione, la memoria e apprendimento, ma allo stesso tempo sta imparando a controllare coscientemente il proprio corpo. Dopo un ictus cerebrale alcuni pazienti, lamentano che i muscoli non si contraggono a dovere, ma molti altri pazienti riferiscono che il corpo non risponda ai loro comandi e questo comincia a essere diverso e più vicino allo specifico della patologia: ovvero la difficoltà di organizzare coscientemente le attività motorie. Quest'ultima abilità deve essere al centro del processo di apprendimento del paziente durante i trattamenti di neurocognitiva, il paziente deve imparare nuovamente a gestire il proprio corpo e a interagire con l'ambiente, per fare un esempio deve mettere in atto tutte le abilità che sono richieste quando impariamo uno sport o un nuovo strumento musicale. Quando andiamo dal maestro di musica per imparare a suonare il pianoforte, questo non ci offrirà esercizi di rinforzo delle dita, di stretching e di mobilizzazioni delle articolazioni, ma inciderà sul nostro apprendimento con esercizi necessari che richiedano la nostra attenzione e la nostra abilità di sentire e controllare il nostro corpo, la nostra memoria. Allo stesso modo in fisioterapia si dovrebbe avere la stessa attitudine, specialmente con i pazienti che vivono le conseguenze di un ictus, in quanto hanno perduto la capacità di svolgere funzioni altamente complesse come quelle di afferrare e manipolare oggetti, camminare e comunicare tramite il linguaggio. Se il professionista dirige i trattamenti esclusivamente al corpo fisico rischia di non incidere su tutte le abilità che servono per imparare di nuovo a gestirlo. azqPerfetti definisce il recupero come un processo di apprendimento in condizioni patologiche, significa che il paziente per poter recuperare deve poter ricevere terapie in grado di incidere sui suoi processi di apprendimento e le competenze della fisioterapia devono essere rivolte ad approfindire quali strategie rendano possibile tale apprendimento e quali fattori incidano sulla neuroplasticità. 

"Un ictus colpisce il cervello e non i muscoli" 

Questa semplice frase ha anche un altro significato, intende sottolineare che un’emorragia cerebrale o un'ischemia cerebrale non colpiscono direttamente il corpo, anche se è lì che vediamo le menomazioni, non è il corpo che vediamo e che tocchiamo ad essere la sede specifica del danno. Nel cervello vengono proiettate tutte le informazioni provenienti dai nostri recettori; dalla superficie recettoriale visiva, acustica, uditiva e anche da tutta la superficie recettoriale corporea. Tutte queste informazioni provenienti dal corpo che ci informano su cosa stiamo toccando, sulla nostra posizione nello spazio e sulle nostre emozioni si dirigono a diverse aree del nostro sistema nervoso centrale, alcune di queste aree formano delle vere e proprie rappresentazioni del nostro corpo e che servono per organizzare il movimento. Ciò che non è sempre immediato poter comprendere è che nel cervello ci sono numerosi proiezioni del nostro corpo e queste servono per poter muoverlo e grazie a tale movimento poter percepirlo, per questo il corpo più che come un mezzo di locomozione viene interpretato dal riabilitatore neurocognitivo come una superficie recettoriale.

Per quali patologie è adatto il Metodo Perfetti? 

In questo blog, in rete o sui social il lettore avrà avuto l'idea che il metodo sia esclusivamente rivolto a pazienti con esiti di ictus, a coloro che ne vivono le conseguenze come emiparesi ed emiplegia. Quest'impressione nasce dal background stesso di Perfetti il cui primo interesse per la riabilitazione nacque proprio nel contesto neurologico per poi proseguire nelle esperienze di gestione clinica di strutture ad alta concentrazione di pazienti con ictus. La maggior parte degli allievi di Perfetti hanno seguito la sua stessa passione per la riabilitazione post ictus, anche se alcuni hanno applicato la teoria neurocognitiva allo sport, ai pazienti con parkinsonismi, dolore neuropatico, sclerosi multipla e lesioni midollari. Anche nel mio caso specifico da allievo di Perfetti ho ereditato la passione per la cura dei pazienti con ictus e ho rivolto tutta la mia carriera e ricerca proprio in questa direzione, ma questo non significa che il metodo Perfetti non sia possibile dirigerlo ad altre patologie. In aggiunta le lesioni cerebrali causate da un ictus, un trauma o da un tumore sono corsie preferenziali per lo studio delle funzioni cerebrali che si adattano particolarmente alla riabilitazione cognitiva.

Tutti i nostri servizi di riabilitazione fanno perno sul recupero da ictus e quando ci riferiamo a ictus, intendiamo tutte le patologie che hanno determinato una lesione al cervello o cervelletto. I programmi di neurocognitiva realizzati per ogni singolo soggetto sono personalizzati, dalle visite on-line a l'esercizio terapeutico che il paziente dovrà eseguire in casa con il proprio familiare o fisioterapista. Visitando questa pagina puoi conoscere di più su come sia possibile iniziare con il Metodo Perfetti da casa. - Scopri il programma- 

Se prima vuoi ricevere una visita on-line con Valerio Sarmati per ricevere una valutazione sulla condizioni del paziente e le possibilità di recupero puoi farlo tramite questa pagina - Prenota una visita online -

Perché è difficile trovare un fisioterapista neurocognitivo?

Mi rendo conto che la domanda superi di gran lunga l'offerta, molti pazienti in seguito a ictus vorrebbero ricevere già nel primo periodo in ospedale le terapie di neurocognitiva, ma non sempre sono in grado di trovare un professionista formato nel metodo. Successivamente alle prime cure ricevute in ospedale lo stesso avviene nella clinica convenzionata dove il paziente a seconda della sua gravità verrà ricoverato. In questi anni mi è capitato di svolgere dei corsi di formazione in cliniche convenzionate specializzate nella riabilitazione dell'ictus pertanto il mio suggerimento è quello di chiedere al responsabile della struttura di essere affidati a un terapista che conosca la riabilitazione cognitiva e che abbia ricevuto una formazione specifica. Una volta terminato il periodo messo a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale e il paziente avrà ancora bisogno di continuare la riabilitazione privatamente potrà mettersi alla ricerca di un fisioterapista che lo visiti a domicilio e in ambito privato è più facile trovare professionisti che abbiano provveduto personalmente a investire nella propria formazione. Tuttavia è innegabile che, anche consultando web e siti social, la ricerca non sempre porti a risultati sperati. 

Risorse Utili

Libro InteraMente

Nel mio libro InteraMente ho dedicato molte pagine a questo argomento, in particolare c'è un capitolo che ho intitolato "Domanda da un milione", è naturale che questa sia la domanda più frequente e alla quale vogliamo ricevere risposte chiare. Se ti va di approfondire l'argomento lo puoi trovare su Amazon tramite questo link https://www.amazon.it/dp/B08NDRD6HH 

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Autore 

Valerio Sarmati laureato in fisioterapia e in professioni sanitarie della riabilitazione, docente di riabilitazione neurotraumatologica al corso di laurea in fisioterapia della sapienza di Roma e al master in neuroriabilitazione.