l'Afasia espone il paziente emiplegico ad una riabilitazione non adeguata

L'afasia vista da 3 punti vista: Paziente, Familiare e Terapista.

Il problema dell’emiplegia destra con Afasia, è realmente complesso da gestire da tutti i punti di vista.

Il paziente si trova da un giorno ad un altro ad aver perso le proprie capacità di movimento con il lato destro del corpo, su un letto d’ospedale, con i professionisti sanitari intorno che gli parlano senza che possa comprendere a pieno il significato delle loro parole come se ad un tratto si trovasse in un paese straniero e in un “corpo”straniero.

A questi momenti terrificanti si aggiunge l’impossibilità di descrivere il proprio stato e chiedere ai medici ed ai propri familiari informazioni su quanto accaduto e sul futuro recupero.
Quando prova a parlare spesso non escono le parole che però sembrano esserci nella sua testa ed il risultato sono mugugni o parole senza senso, che non hanno senso per chi le ascolta e per chi le produce visto le difficoltà di comprensione.

Talvolta il paziente afasico parla attraverso un linguaggio incomprensibile con una corretta intonazione e la certezza di aver detto la frase in modo adeguato e si trova di fronte alle facce attonite dei familiari che si sforzano di comprendere.
E' evidente come una prigione di questo tipo sia drammatica da parte del paziente, ma anche dal punto di vista dei familiari la situazione è altrettanto ingrata.
Si trovano a dover gestire una situazione che fino al giorno precedente forse non ne ipotizzavano l’esistenza, oltre al problema motorio che è più facile da metabolizzare si trovano di fronte all’impossibilità di comunicare con il proprio caro e ripongono la fiducia e la speranza nel terapista e nel logopedista dove anche quest’ultimi si trovano a gestire un problema dove ancora lo sviluppo e la scienza riabilitativa ha di fronte un mare da superare.

Come nel problema che possiamo definire “motorio”, quello dell'afasia è difficile da classificare, ogni paziente è un paziente a se, pertanto ogni disturbo del linguaggio è una storia unica fatta di difficoltà uniche.

Nelle situazioni più gravi ci troviamo di fronte ad una impossibilità di produrre parole e alla difficoltà di comprensione. 
La difficoltà di produzione è spesso più evidente rispetto alla comprensione.
Oppure ci possiamo trovare di fronte ad una situazione in cui il paziente ha una discreta capacità di comprensione e la produzione è di tipo “telegrafico” ovvero limitata a semplici sostantivi che permettono all'interlocutore di inquadrare il tema del discorso.
In altre situazioni ci troviamo di fronte ad un linguaggio fin troppo fluente, che possiamo definire “macedonia di parole” dove estrarre il significato del discorso appare arduo, ma comunque possibile soprattutto per i familiari che vivono a stretto contatto con il paziente.
Altri pazienti che, qualsiasi cosa vogliano dire, si esprimo con sempre le stesse parole stereotipate : "oddio”, “omama”.

Il primo obiettivo da ottenere nel nostro caro intanto è quello di recuperare la capacità di comunicare in modo sufficiente da poter effettuare insieme a lui una adeguata riabilitazione anche “motoria”. Partiremo quindi dal recupero delle capacità di comprensione (spesso sopravvalutate nel nostro paziente), passando per la capacità di poter dire (sì e no) in modo coerente al contesto, fino alla produzione di frasi semplici e via via più elaborate.

Aneddoto spiacevole, ma fin troppo frequente...

Ci tengo particolarmente al punto in cui vi parlavo della costruzione della comunicazione sufficiente per poter eseguire anche la riabilitazione “motoria”, per un fatto che mi accadde ai tempi del tirocinio in ospedale e che poi col tempo ho scoperto esser successo a molti dei pazienti con i quale ho avuto a che fare nel corso degli anni.

Completamente a digiuno di qualsiasi pratica nei confronti della riabilitazione post ictus, mi trovai ad affiancare un terapista esperto del reparto di ospedale all’interno del quale facevo il tirocinio universitario.
Il terapista entrò in palestra con una paziente in carrozzina con il lato destro del corpo visibilmente spastico, lo sguardo spaesato e che pronunciava solo le parole: “omama, omama”. 
In quel momento percepivo di trovarmi di fronte ad un momento cruciale per poter apprendere da un terapista esperto come poter lavorare con un paziente emiplegico così difficile.
Al primo anno di università si pensa ad assorbire il più possibile dai terapisti esperti come comportarsi in quei casi che capiteranno spesso nel corso della carriera.
Una volta accolta la paziente chiesi al terapista “cosa si fa?” e la risposta mi è rimasta stampata nel cervello:

 “niente che vuoi fare, lo vedi che non ti capisce nemmeno ed è afasica, l’unica cosa che possiamo fare è mobilizzare il lato non plegico e provare a rinforzarglielo...Anzi fai tu così impari come si fa, concentrati sul gomito e ginocchio sinistro che a forza di stare seduta in quella posizione si stanno calcificando”

La prima emozione è stata di delusione nel trovarmi di fronte all’evidenza che la riabilitazione post ictus avesse le mani legate di fronte a casi complessi come quelli della signora emiplegica destra, la seconda emozione è stata di forte imbarazzo e tenerezza durante l’esecuzione meccanica dei movimenti di flesso-estensione che stavo proponendo alla paziente visibilmente stremata e sconfortata, l’ultima emozione per fortuna è stata di diniego e diffidenza di fronte a quello che avevo assistito, “non è possibile che finisca qui, che non ci sia dell’altro...”.

Per fortuna c’è dell’altro ed il trattamento per quanto complesso e difficile non si limita alla mobilizzazione o al rinforzo del lato sano o di quello plegico, c’è sempre la possibilità di adeguare le proposte riabilitative alle capacità del paziente per permettergli di attivare quei processi cognitivi alterati dall’ictus, sia nei confronti del movimento che nei confronti del linguaggio, che come vedremo in seguito condividono molti aspetti organizzativi.

Linguaggio e movimento

Il linguaggio è l’espressione visibile e tangibile del nostro comportamento, che emerge da una organizzazione dei nostri processi cognitivi proprio come avviene per il movimento.
Spesso per spiegare questo aspetto presento una immagine di un iceberg, dove sulla cima sono situati movimento e linguaggio ed alla base tutti i nostri processi cognitivi come: memoria, attenzione, apprendimento e percezione.
L’aspetto visibile del comportamento spesso induce ad errori nelle proposte riabilitative, infatti se nel caso del recupero motorio l’attenzione del fisioterapista viene rivolta al muscolo ed alla sua capacità di contrarsi, nel caso del linguaggio la logopedia si concentra sulle abilità di muovere la bocca e la lingua e sulla capacità di produrre suoni o parole che non sono inserite in una azione organizzata.

2 attività da evitare 

Il paziente con Afasia, nella maggior parte dei casi non è un persona che ha perso le parole o la memoria dei suoni, ma che ha perso la capacità di estrarre le parole e le regole del linguaggio in un determinato contesto. Per questo l’attività di ripetizione di una parola o la denominazione di una figura proposta, non è una attività adeguata al recupero del linguaggio.
Vi racconto questo perchè oltre ad essere una delle attività riabilitative di logopedia più gettonate, è anche una attività in cui spesso si prodigano i familiari con la speranza di aiutare il proprio caro nel suo recupero.
Questa attività però oltre a non portare frutti tangibili ci espone ad una doppia frustrazione, quella del familiare che si impegna tanto nell’aiutare il proprio caro a ripetere alcune parole che poi però si accorgerà non essere in grado comunque di utilizzarle al momento giusto e la frustrazione del paziente che si trova di fronte ad una attività complessa che comporta pochi risultati e sforzi vanificati propri e dei suoi familiari.

In aggiunta il paziente proprio come avviene con il movimento, che  di fronte ad una attività non adeguata per il proprio problema, mette in atto dei meccanismi di compenso, come i movimenti stereotipati, l’irradiazione e la spasticità, nel caso del linguaggio produce dei compensi che possono mettere a rischio il futuro recupero.
Infatti lo stereotipo linguistico come “omama” o “oddio oddio” vengono esasperati proprio dalla richiesta dei terapisti e dei familiari di sforzarsi a parlare e farsi comprendere con la speranza che quegli elementi comunicativi si puliscano nel tempo, proprio come avviene nel paziente emiplegico quando gli chiediamo di camminare in fasi precoci quando ancora non ha maturato i presupposti adeguati. Possiamo paragonare l’ ”omama” al sollevamento dell’anca durante il cammino o al sollevamento di tutto il fianco durante la richiesta di movimento del braccio. Pertanto queste espressioni di fronte ad un corretto percorso terapeutico vanno necessariamente calmierate.

L'afasia è uno degli elementi che principalmente distinguono il paziente emiplegico destro da quello sinistro. Intendiamo Afasia come  difficoltà o impossibilità di comunicare linguisticamente.