Se la riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti funziona, perché non lo fanno tutti?

Questa è la domanda più sensata alla quale spesso mi capita di rispondere e che credo farei anche io se mi trovassi nella stessa situazione dei miei pazienti o studenti. 

Moglie di un mio paziente: 
"Se come dice lei, Dottore, la Riabilitazione Neurocognitiva (Metodo Perfetti) costituisce la proposta più adatta perché non l'hanno applicata da subito a mio marito?".

Studente al II° anno di fisioterapia: 
"Prof., perché se il Metodo Perfetti funziona di più allora non lo applicano tutti e dappertutto?".

Queste sono le domande più lecite che si possono rivolgere a un professionista che vi propone la Riabilitazione Neurocognitiva per il recupero post ictus. 

Proverò nella prossime righe a rendere più esplicita la mia opinione su alcune delle motivazioni che rendono il Metodo Perfetti ancora non completamente diffuso e condiviso.

Conoscenze medico scientifiche condivise

Sembra assurdo, ma nei confronti di un argomento così delicato e importante come la riabilitazione post ictus non esiste ancora un insieme di conoscenze allargato e condiviso da tutti gli operatori del settore. 
Non esistendo una teoria comune di riferimento si ha come risultato che lo stesso paziente trattato da due diversi specialisti può ricevere tipologie di trattamento assai diverse, spesso opposte e contraddittorie. Un diverso trattamento significa far vivere al paziente diverse esperienze riabilitative e questo comporta un diverso recupero.

Come è possibile che anche nella nostra epoca ci siano diverse conoscenze sullo stesso problema, in questo caso l'ictus e la sua riabilitazione? 

Interpretare il corpo il movimento ed il recupero

Il corpo viene interpretato in modo diverso in base alle conoscenze che si hanno e alle ipotesi nei confronti del suo funzionamento.
Vi faccio un esempio pratico: il corpo studiato da chi si occupa di Riabilitazione Neurocognitiva è diverso dal corpo studiato da chi si occupa di terapia tradizionale (rinforzo, stiramenti, mobilizzazioni), anche se si tratta di quello dello stesso identico paziente. Chi si occupa di Riabilitazione Neurocognitiva è abituato a considerare, oltre ai singoli elementi fisici come articolazioni, muscoli, ossa e neuroni, anche aspetti meno tangibili come le funzioni cerebrali, che rappresentano proprietà fondamentali del corpo pur non essendo facilmente misurabili come la forza o l'ampiezza di movimento di una articolazione. Chi invece è abituato ad operare sui soli aspetti fisici agisce in questa maniera perché la sua interpretazione del corpo si limita a questi elementi ed è per questo che il suo operato è circoscritto allo stretching muscolare, al massaggio, al rinforzo, alla mobilizzazione passiva delle articolazioni. 
In definitiva, in quest'ultimo caso la conoscenza del corpo è strettamente anatomica, simile a quella che possiede l'anatomo patologo, cioè colui che si occupa delle autopsie, in quanto entrambi si trovano a intervenire solo sugli aspetti fisici di un corpo privo di processi cognitivi e funzioni cerebrali. 
Stesso procedimento di interpretazione avviene anche nei confronti del movimento, visto da chi si occupa di Riabilitazione Neurocognitiva come il risultato dell'organizzazione complessa dei processi cognitivi e degli aspetti fisici del corpo, a differenza che nella fisioterapia tradizionale, in cui il movimento viene visto come il risultato di contrazioni muscolari efficaci, riflessi nervosi e posture ben organizzate. Per questo uno stesso identico paziente trattato da due diversi fisioterapisti è soggetto a due trattamenti che possono essere molto diversi tra loro e spesso contraddittori: dipende dal modo dell'operatore di interpretare il corpo, il movimento ed il recupero. 

La paura dell'ignoto 

Dal mito della caverna di Platone si può dedurre la spiegazione circa uno dei motivi per il quale la Riabilitazione Neurocognitiva non è diffusa come dovrebbe. 

Nella caverna si trovavano uomini incatenati con il volto rivolto verso una delle sue pareti, sulla quale i loro aguzzini  proiettavano con l'ausilio di un fuoco ombre di oggetti e statuine. 
Tale proiezione rappresentava per gli schiavi il mondo di sempre, non avendo mai conosciuto realtà diversa oltre a quella proiettata di fronte a loro. 
Un giorno uno degli schiavi riuscì a liberarsi dalle catene fuggendo così dalla caverna per dirigendosi verso l'esterno, dove fu travolto dall'estrema bellezza e luminosità di una nuova realtà: nonostante l'impatto con questa nuova luce fosse doloroso, la natura e il mondo libero là fuori gli apparvero in tutta la loro veridicità. 
Decise quindi di tornare indietro per aiutare e liberare i suoi compagni schiavi; quando però si trovò a raccontargli quello che aveva visto, ovvero che la realtà che conoscevano era una finzione, essi reagirono deridendolo e minacciandolo, rifiutando il suo aiuto e  preferendo di rimanere in quella condizione. 

Questo mito dimostra la difficoltà dell'uomo di abbandonare vecchie certezze per affidarsi a nuovo modo di pensare e ragionare seppur portatore di benefici. 
Anche nel caso della riabilitazione, quando parliamo di terapia basata sul rinforzo e sui riflessi, ci riferiamo e una pratica che si fonda su conoscenze risalenti a due secoli fa, mentre le conoscenze scientifiche che hanno permesso al Prof. Perfetti di organizzare la modalità di riabilitazione che oggi conosciamo come Riabilitazione Neurocognitiva sono tra le più recenti.

Il Paradosso delle ristrettezze di tempo ed economiche 

In termini molto più pratici, in definitiva il paziente si scontra non solo con le conoscenze ed abilità del singolo terapista, ma anche con l'ambiente e l'organizzazione sanitaria in cui sono inserite. 

Come sappiamo il sistema sanitario nazionale negli ultimi anni si trova in continuo affanno e sull'orlo del fallimento: per questo motivo molte prestazioni e sistemi di cura vengono razionati e ridotti all'osso, indebolendo, in nome del risparmio, la qualità del recupero del paziente emiplegico. 

Lo sfortunato colpito da ictus nella maggior parte dei casi si troverà ad avere a disposizione 45-60 giorni di ricovero in una struttura riabilitativa convenzionata o, se molto grave o anziano, dirottato in una struttura per lungo degenza dove la riabilitazione ed il recupero non sono i primi obiettivi. Chiaramente già di per sé avere a disposizione un ricovero limitato a due mesi è ben poca cosa se consideriamo che la frattura di un osso recupera dopo oltre un mese. Trattandosi di una lesione al cervello, si può facilmente intuire che i tempi saranno decisamente maggiori. Ma non è il tempo il parametro più importante, bensì il tipo e la qualità del possibile recupero offerti del trattamento proposto. Chiaramente in un lasso di tempo limitato come 2 mesi scarsi si ha solo la possibilità di tentare il tutto per tutto per mettere in piedi il paziente e offrirgli una parvenza di autonomia, senza considerare la qualità del cammino e del recupero del braccio. 
Quando ho parlato di paradosso intendevo dire che trattare un paziente emiplegico solo 2 mesi subito dopo l'ictus, e 2 mesi ogni anno, prescrivendogli tutori molto costosi, suggerendogli inoculazioni molto costose e inefficaci di botulino e costringendo i familiari a ridurre la loro produttività per accudire e sostenere il proprio caro che stenta a ricomporre la sua autonomia e il suo ruolo sociale è molto più costoso che lavorare bene fin da subito. 

Infatti risulterebbe più economico investire di più nelle fasi iniziali della riabilitazione su tempo, attenzione e qualità del recupero, introducendo nel piano terapeutico la Riabilitazione Neurocognitiva, coinvolgendo nel processo di recupero la famiglia alla quale insegnare la riabilitazione da continuare in casa. 

Anche se i costi di partenza di un lavoro ben fatto possono all'inizio apparentemente aumentare, questi permetterebbero al paziente di acquisire una maggiore possibilità di ritornare produttivo e di incidere meno in tutti gli anni a venire sulle casse della Sanità e dello Stato in generale.

Ragionare in questo modo significa vedere ad una distanza maggiore del proprio naso e porsi il problema dei costi della Sanità mettendo al centro di tutto il paziente ed il suo recupero, facendolo appunto in accordo con le leggi economiche che sembrano regolare tutti i campi della nostra esistenza.


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