Riabilitazione post Ictus: il motivo per cui SCEGLIERE è così difficile

The Powerful Affect of Similar Others on our Behavior (Cialdini, 1988)

Se conoscete il gruppo ictus emiplegia su Facebook capirete al volo di cosa sto parlando, e se non lo conoscete, e sei un familiare o un paziente colpito da ictus, vi consiglio di entrarci quanto prima, perché vi aiuterà certamente nel vostro percorso. Infatti condividere con più di 3000 persone esperienze e informazioni sull’ictus è una arma in più per combattere il nostro nemico. 

Proprio all’interno del gruppo ho assistito centinaia di volte nel corso di questi anni, a dibattiti, delle volte piuttosto accesi sullo stile, metodo, tecnica o corrente di pensiero inerente alla riabilitazione, spesso queste dispute non portano ad una crescita costruttiva del pensiero, bensì dividono e fanno assumere al gruppo una atmosfera da stadio o da tribuna politica dove ognuno si trincera dietro la propria bandiera.
Si, è proprio così, non sono solo dispute che avvengono tra professionisti, ma di riflesso anche tra familiari e pazienti, ed è normale che sia così.. 

Detta in questo modo potrà sembrare assurdo, ma non lo è affatto, questo comportamento è assolutamente naturale ed umano, siamo programmati per difendere le nostre scelte, specialmente se queste sono costate molti sacrifici e hanno dipeso il nostro stato di salute attuale. 
Sento il bisogno di analizzare insieme a voi questo tipo di comportamento e di capirne le radici in modo da renderlo in futuro, un momento di crescita e di scambio costruttivo. 

In questo articolo vi racconterò attraverso il supporto di una branca della scienza che si chiama psicologia del comportamento perché siamo programmati per difendere a tutti i costi la nostra scelta o il nostro percorso terapeutico che ci è stato proposto anche se non scelto direttamente. 

Ci sono due principi che fungono da catalizzatore al calore delle discussioni che innescano alle volte dei veri e propri incendi, il primo si chiama principio di coerenza mentre il secondo prende il nome di principio di riprova sociale. 
Questi due semplici principi che vi racconterò con degli esempi pratici rendono una discussione come la seguente, una vera e propria tribuna politica. 

MEMBRO A: 
 “Qualcuno sa qualcosa sul botulino, mi sembra di avere avuto dei giovamenti ma ancora il braccio è duro e manca la forza in apertura della mano.” 

MEMBRO B: “ Guarda che il botulino è meglio che non lo fai, devi fare il Perfetti, è l’unica terapia efficace” 

Qui ovviamente si introducono nella discussione il 
MEMBRO C ( Che ribadisce che siamo tutti diversi e non è detto che ad ognuno di noi vada bene la stessa terapia),

il MEMBRO D ( Che sostiene che sia necessario prendere il meglio da ciascuna metodica), 

iL MEMBRO E ( che riporta qualche luogo comune sul Perfetti in difesa della fisioterapia tradizionale),

il MEMBRO F ( che manda a quel paese poco caninamente il MEMBRO E accusandolo di non capire niente),

iL MEMBRO G che accorre in difesa del MEMBRO E ….. Non credo che ci sia bisogno di continuare vero? 

Conoscete benissimo questa dinamica, e magari senza neanche accorgervene ve ne siete trovati invischiati anche qualche volta, ma partecipanti diretti o semplici spettatori, abbiamo avuto tutti la sensazione che tutto questo fumo, alla fine non abbia portato poi ad una crescita sia personale che del gruppo. 

Ma cosa succede in questi casi? 
Dividiamo i membri in 2 grandi categorie 

1) Chi ha seguito sin dall’inizio l’iter tradizionale della riabilitazione sin dai primi giorni di ricovero 

2) Chi ad un certo punto del suo percorso ha scelto di cambiare e tentare la strada della riabilitazione neurocognitiva o comunque una strada particolarmente diversa dalla tradizionale 

Se fosse possibile fare un censimento ed un confronto sulla base dei risultati, saremmo a cavallo e scioglieremo immediatamente il nodo, ma purtroppo le cose non sono così semplici ed è anche questa difficoltà di misurazione che determina questo mare di confusione nelle proposte riabilitative e che innesca un’altro focolaio di discussione nel gruppo anche questo molto popolare: cioè la discussione che ha come nodo centrale il confronto tra chi ha fatto un ottimo recupero e chi no, se vivi anche tu le dinamiche del gruppo ti consiglio di leggerlo QUI. 

Ma torniamo ai nostri 2 grandi gruppi di pazienti, chi ha seguito tutto l’iter tradizionale proposto e chi ha scelto il cambiamento. Vediamo secondo la psicologia comportamentale quanto costi emotivamente cambiare e discostarsi dal seminato e dalle scelte della maggioranza. 

Uno dei principi fondamentali dell’influenza sociale riguarda il principio di coerenza. questo principio descrive una motivazione profondamente radicata che molti di noi hanno dei confronti degli impegni presi specialmente quelli attivi, che richiedono uno sforzo da parte nostra e sono di dominio pubblico. 
Vi faccio qualche esempio pratico per comprendere meglio il potere del principio di coerenza. 

ESPERIMENTO 1 SUL PRINCIPIO DI COERENZA 
Alcuni ricercatori hanno ingaggiato un attore che in spiaggia lasciando accanto al suo asciugamano uno stereo chiedesse o meno ad un vicino di posto, di dare una occhiata ai suoi effetti personali mentre andava a fare un bagno al mare. Un altro attore era incaricato di rubare lo stereo e mettersi in fuga. 
Il risultato è stato illuminante, infatti 19 su 20 che avevano confermato verbalmente l’impegno a guardare i suoi effetti personali si gettarono all’inseguimento del finto ladro, mentre solo 4 su 20 dei soggetti a cui non era stato richiesto di controllare gli effetti, si gettarono all'inseguimento.
Questo ci fa capire come la coerenza con un impegno preso sia per noi un comportamento che siamo portati a soddisfare. 
Come vedete, il principio di coerenza è talmente forte da spingerci a fare qualcosa che normalmente non faremmo pur di prestare fede ad un impegno preso 

ESPERIMENTO 2 SUL PRINCIPIO DI COERENZA 
Una ricerca canadese sul comportamento degli scommettitori ha messo in luce in modo chiaro uno dei meccanismi della coerenza come comportamento automatico che ci permette di guidare la nostra coscienza. 
Lo studio era rivolto agli scommettitori in un ippodromo dove la fiducia della possibilità di vittoria del cavallo scelto aumentava notevolmente nel momento in cui realizzavano la puntata. 
Ovviamente a livello ambientale non era cambiato nulla, ma il nostro sistema cognitivo ha il compito di allineare i nostri ragionamenti e le nostre aspettative alle scelte compiute. È un fenomeno che prende il nome di assonanza cognitiva. 

Inoltre per comprendere ancor di più il motivo del nostro impegno di rimanere coerenti con la scelta presa, dobbiamo prendere in considerazione il valore assoluto che affidiamo all’essere coerenti. La coerenza nella maggiorparte dei casi è valutata come un valore utile ed è associato ad integrità personale, mentre l’incoerenza è considerato un aspetto negativo della personalità. 

Se ci pensiamo, la coerenza è un processo che ci fa muovere nella nostra vita in modo ragionevole e sempre produttivo, in caso contrario siamo esposti a tutte le possibili variabili di scelta. E scegliere è sempre un momento problematico, tanto che induce un vero e proprio dilemma emotivo, soprattutto nel nostro caso, che ci troviamo ad affrontare scelte relative alla nostra salute. 

All’esposizione emotiva si aggiunge la paura di lasciare una strada nota per una incerta. Nel mondo della riabilitazione poi la scelta appare enormemente vasta, e la famiglia che prende decisioni compulsive, incoerenti e contraddittorie, cambiando vivacemente le proposte terapeutiche alla ricerca della "soluzione" è infatti soggetta ad ogni colpo di vento e raramente ottiene i risultati sperati. 

Tuttavia proprio quei vantaggi della coerenza ci fanno cadere nell’abitudine di mantenere i nostri comportamenti in modo automatico, anche in situazioni in cui è meglio non farlo, ma si tratta di una scorciatoia comportamentale che ci permette di prendere decisioni in modo rapido senza lo stress dell’incognito e senza il timore di fallire. La coerenza è come un programma di comportamento pre-stampato e programmato che di fronte ad un tale argomento già sappiamo cosa credere, cosa dire e come agire, ovvero in modo coerente con la decisione giù presa. 

Dobbiamo considerare che dal momento dell’ictus fino alla dimissione della clinica di riabilitazione, le nostre scelte sono piuttosto limitate, ovvero entriamo su un binario di scelte già confezionate e protocollate alle quali dobbiamo per forza di cose adeguarci ed allinearci, in quanto non abbiamo gli strumenti ed i mezzi per mettere in discussione nessuna delle scelte proposte in quel primo periodo di cure.

C'è un esempio letterario illustre che può spiegare egregiamente questo fenomeno sociale, ed è il mito della caverna di Platone, di cui riporto solo le parti finali, ma che vi invito a leggere per esteso, perchè "illuminante". Infatti il prigioniero che si è liberato dalle catene ed è riuscito a vedere la bellezza del mondo al di fuori della caverna... 
[ egli vorrebbe senza dubbio tornare nella caverna e liberare i suoi compagni, essendo felice del cambiamento e provando per loro un senso di pietà: il problema, però, sarebbe proprio quello di convincere gli altri prigionieri ad essere liberati. Infatti, ...... durante questo periodo, molto probabilmente egli sarebbe oggetto di riso da parte dei prigionieri, ..... potrebbe spingere gli altri prigionieri ad ucciderlo, se tentasse di liberarli e portarli verso la luce, in quanto, a loro dire, non varrebbe la pena di subire il dolore dell'accecamento e la fatica della salita per andare ad ammirare le cose da lui descritte.]
Per una lettura rapida del mito della caverna di Platone c'è sempre il buon wikipedia.

In aggiunta a questo fenomeno del comportamento umano dell’impegno e della coerenza se ne aggiunge un altro tra i più potenti a guidare le nostre scelte ed il nostro comportamento in modo automatico: il meccanismo della riprova sociale.

Si lo so, stai pensando che hai sempre ragionato con il tuo cervello e che non sei facilmente influenzabile da quello che fanno o dicono gli altri. Lo penso anche io di me ovviamente, ma non è esattamente così: siamo molto influenzati dal comportamento degli altri. Anche in questo caso la riprova sociale, ovvero la conferma di quanto gli altri stanno già facendo, rappresenta per noi una scorciatoia decisionale importantissima, che ci permette di prendere la decisione più probabilmente giusta in tempi rapidi. 

Voglio portarti qualche esempio pratico. Non guardo la televisione da qualche anno ormai e non so se esiste ancora il programma “il milionario” dove Gerry Scotti, al concorrente chiedeva se voleva l’aiuto del pubblico, ecco un primo esempio di riprova sociale, ricordi quanto era difficile non allinearsi alla risposta del pubblico?

Lo vedete in questo video che mostra l’esperimento di Solomon Asch, non per questo il fenomeno si chiama anche Asch conformity, che dimostra quanto sia potente la pressione data delle decisioni del gruppo rispetto a quelle personali, che ti spingono a sbagliare anche di fronte all’evidenza.

Di esempi ce ne sono a migliaia ( hai notato l'immagine iniziale dell'articolo?),  o come ad esempio chi è in difficoltà che chiede aiuto ai passanti in strada e nessuno che offre soccorso, in quanto tutti vediamo che nessuno lo fa e ci allineiamo, vi metto qui un video per farvi vedere come la riprova sociale, nella nostra comunità sia un elemento fortissimo di influenza del nostro comportamento. 
Qui vedete l’effetto passanti, bystander effect, da notare che la persona che offre soccorso alla fine è una insegnante la cui responsabilità all’interno dell’istituto è maggiore rispetto a tutti gli altri studenti 

Come vedete, quando dobbiamo prendere decisioni per il nostro familiare che dopo un ictus si trova in un letto d’ospedale, con pareri incerti ed infausti dei medici e che il più delle volte ci danno poche speranze recupero considerevole, ci troviamo in una condizione di paura, stanchezza ed incertezza, non di certo le condizioni migliori per poter prendere decisioni in estrema lucidità. Per questo motivo in queste circostanze i fenomeni comportamentali della coerenza e della riprova sociale ci aiutano e ci influenzano ad allinearci alle decisioni prese (attivamente o meno) e ci portano poi anche in futuro, quando ormai le acque si sono calmate, a sostenere comunque in modo piuttosto deciso le scelte fatte in passato. 

Per quanto riguarda il Membro B, che comunque è riuscito a distaccarsi dalle scelte prese in precedenza e scegliere la riabilitazione neurocognitiva, questo ha dovuto fare i conti con una scelta dolorosa in termini di impegno razionale ed emotivo. Ha dovuto fare un salto intuitivo ed emozionale per intraprendere un nuovo percorso. Infatti statisticamente, la maggiorparte dei miei pazienti ha cominciato con me un nuovo percorso mediamente dopo 12 - 18 mesi dall’evento, e mediamente sono pazienti paziente medio-gravi, pertanto comunque la difficoltà di effettuare la scelta è stata mitigata dall’inefficacia dei trattamenti precedenti e dal superamento di quella soglia di recupero che in molti medici definiscono; ovvero quella dell’anno, oltre il quale, a loro detta non c’è più recupero.
Ovviamente e fortunatamente non è così, sarebbe come negare un principio cardine del nostro sistema nervoso centrale ovvero la sua plasticità.

Negli ultimi tempi devo dire che noto con piacere, un aumento dell'immunità al fenomeno di conformità. 
Analizzando le richieste che riceviamo per email o per telefono, ci rendiamo conto, che i familiari e pazienti ci interpellano quasi immediatamente in seguito all'evento, per avere spiegazioni e delucidazioni sul futuro, e poi li rivediamo in genere mediamente dopo un anno, dopo che hanno seguito comunque tutto l'iter tradizionale. 
Ultimamente invece riscontriamo un aumento delle famiglie che sceglie attivamente di scostarsi dai binari tradizionali per ricevere un trattamento di riabilitazione neurocognitiva, probabilmente per il fatto che aumentando il numero di persone che desiderano un trattamento di riabilitazione neurocognitiva, aumenta contemporaneamente anche la riprova sociale legata ad essa rendendo meno dolorosa e faticosa la scelta.

Pertanto vorrei mettere entrambi i membri A (scelta conforme) e B (scelta non conforme) di fronte all'evidenza che spesso il nostro sostenere un ragionamento riabilitativo piuttosto che un altro dipende molto dalla nostra spinta interna di avvalorare la nostra scelta, cosciente o guidata da altri, ed il combattere anche verbalmente per difenderla o diffonderla, spesso non è altro che un nostro meccanismo di difesa per rimanere allineati ad essa e non creare una dissonanza cognitiva che per la nostra coscienza è piuttosto dispendiosa e dolorosa da gestire. 

Per questo, vi chiedo di condividere le vostre esperienze e le vostre scelte in modo aperto, ed anche se avete l’estrema convinzione che il vostro percorso terapeutico sia stato il migliore e lo dite anche con cognizione di causa perché ne avete provati molti, non cercate di imporre in modo energico la vostra scelta, sminuendo quella degli altri, perché invece di aiutare il vostro interlocutore a considerare il vostro punto di vista, non farete altro che trincerarlo di più nella sua ragnatela di meccanismi di coerenza dell’impegno di mantenere le scelte prese in passato. 
E ormai il risultato lo conosciamo, ovvero la genesi di conflitto verbale. 

Scrivendolo in questo articolo, voglio quasi ricordarlo anche a me stesso, infatti anche a me quando scrivo mi sfugge troppe volte una comunicazione poco diplomatica e spesso dura, che è frutto dell'entusiasmo e passione per il mio lavoro. 
Quello che avviene infatti tra voi pazienti e familiari, nel mio campo avviene con i colleghi. Ad esempio appena terminai di scrivere un articolo che parla dei luoghi comuni intorno al Metodo Perfetti, mi sono detto : “ complimenti Valerio, hai fatto proprio il contrario di quello che devi fare se vuoi delicatamente toccare qualche coscienza invece di retrarla” 
Ma in definitiva era un articolo che ho scritto praticamente di getto e tutto d’un fiato, quindi particolarmente sentito e me lo sono concesso, chissà forse per rimanere coerente con la scelta di scriverlo :) . L’articolo sui luoghi comuni è questo. Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"