Immagine motoria come strumento terapeutico ed oggetto dell’intervento riabilitativo nel paziente post ictus

“Chiudete gli occhi ed Immaginate di camminare…” 

È così che generalmente inizio la lezione sull’immagine motoria per gli studenti del secondo anno di Fisioterapia. Fatelo anche voi che leggete questo articolo, chiudete gli occhi per qualche istante ed immaginate di camminare, e solo dopo riprendete la lettura. 

“Immagina di camminare…” 

Se hai avuto la pazienza di chiudere gli occhi ed immaginare davvero di camminare sarà più facile per te comprendere il contenuto di questo articolo. 
Da quale prospettiva vedevi? Hai visto te stesso camminare da dietro? Hai visto te stesso camminare lateralmente? 
Oppure non ti vedevi all’esterno e semplicemente vedevi il panorama di fronte a te? 

Questa è una domanda fondamentale per capire se l’immagine che hai creato nella tua mente era una immagine visiva o una immagine motoria, in definitiva: vedevi o sentivi te stesso camminare?
Pensare di camminare senza compiere realmente l’azione significa aver creato una rappresentazione mentale dell’atto. 
La rappresentazione mentale può contenere diverse caratteristiche: come ad esempio aspetti legati alla visione, aspetti legati alla percezione del movimento. Se vi avessi chiesto ad esempio di immaginare il vostro piatto preferito, la rappresentazione avrebbe potuto contenere anche aspetti legati all’olfatto ed al gusto. L’immagine mentale può essere pertanto potenzialmente ricca di tutti gli elementi informativi e percettivi ed in questo articolo metteremo l’accento sugli aspetti sensoriali e legati al movimento della rappresentazione mentale, questo tipo di rappresentazione è conosciuta come Immagine Motoria (MI). 

Definizione di immagine motoria

 “… L’immagine motoria può essere definita come uno stato dinamico durante il quale il soggetto simula mentalmente una data azione. Questo tipo di esperienza implica che il soggetto senta se stesso compiere l’azione…” 
(Decety 1996) 

L’immagine motoria è l’esecuzione mentale di un movimento senza la presenza reale di alcun movimento visibile o contrazione muscolare. 

Perché parlare di immagine motoria in riabilitazione? 

Lo scopo dell’articolo è di dimostrare che l’utilizzo dell’immagine motoria all’interno degli esercizi per il recupero del paziente emiplegico è di fondamentale importanza o perlomeno che si tratta di un atto di responsabilità e di ragionevolezza doverla considerare all’interno del proprio trattamento. 
Come più volte abbiamo sottolineato, il recupero in seguito ad un ictus è in sé stesso un processo di apprendimento pertanto se dovessimo scoprire che l’immagine motoria rappresenta uno strumento dell’essere umano in grado di facilitare l’apprendimento motorio, è responsabilità degli operatori nel settore considerare questo processo cognitivo nel proprio lavoro quotidiano con i pazienti. 
E se ci dovessimo rendere conto inoltre che l’immagine motoria subisce delle alterazioni in seguito ad una lesione cerebrale dovremmo considerare questo processo come oggetto del nostro intervento per ottenerne il recupero. 

Immagine mentale: Fantasia o fenomeno Biologico?

Uno degli ostacoli maggiori incontrati nel far rientrare l’immagine motoria come un argomento importante per la riabilitazione ed il recupero del paziente post ictus è dato proprio dalla sua natura mentale, difficilmente quantificabile e poco tangibile rispetto ad altri parametri fisici , come la forza, l’ampiezza del movimento articolare e la velocità del movimento. Complice anche il termine; “immagine”, che spesso rischia di associare questo processo cognitivo concreto ed utile al comportamento umano, alla sfera della fantasia. 
Di seguito passeremo in rassegna alcuni tra gli studi scientifici più rilevanti che finalmente affidano all’immagine mentale la carica di fenomeno biologico a tutti gli effetti. 

Immagine mentale e percezione 

Attivazione di aree cerebrali coinvolte nella percezione anche durante compiti di immaginazione visuale 

A riprova che l’immagine o rappresentazione mentale sia un fenomeno concreto della nostra biologia, vediamo che relazione ha con la percezione. 
Numerosi studi condotti da Stephen Michael Kosslyn psicologo e neuroscienziato, docente di scienza cognitive e comportamentali presso l’università di Stanford ed Harvard hanno sottolineato come durante l’evocazione di immagini visuali, si attivano le stesse aree cerebrali implicate durante i processi di percezione, come nell’esempio dell’area 17 di Brodmann una regione posteriore del lobo occipitale implicata nella raccolta delle informazioni durante la visione. 
Quindi il dato emerso da questi studi che dovrebbe farci riflettere è che una regione del cervello implicata nell’elaborazione delle informazioni visive durante l’atto reale di vedere, viene coinvolta anche durante l’atto di costruire immagini visive, anche se abbiamo gli occhi chiusi. 
(leggi l'articolo completo di Kosslyn)  

Questo è un primo contributo importante per affidare all’immagine un ruolo biologico e che dimostra inoltre che i suoi corrispettivi neurologici si sovrappongono a quelli legati ad un processo di percezione diretta. 

Riduzione del campo visivo mentale in seguito a lesione del lobo occipitale 

Un altro interessante contributo all’argomentazione sul legame tra percezione ed immagine è stato dato da Martha Farah ricercatrice all’università della Pennsylvania nel campo delle neuroscienze cognitive, in un suo esperimento condotto su pazienti a cui era stato asportato una parte del lobo occipitale, in gran parte responsabile della nostra capacità di vedere e comprendere ciò che vediamo. 
La Farah misurò l’angolo della visuale mentale di immagini evocate mentalmente prima e dopo la resezione del lobo cerebrale e trovò che l’angolo del campo visivo mentale si riduceva drasticamente dopo la resezione.
In definitiva dopo l’asportazione di una regione del cervello implicata direttamente nella elaborazioni visive, andava ad alterarsi anche la possibilità di evocare mentalmente immagini visive, a riprova che immagine e percezione condividano substrati neurali.
(articolo Farah)

Neglect presente anche nella produzione di immagini visive

Molto importante per riportare queste informazioni scientifiche nel nostro operato quotidiano è il contributo di E. Bisiach e Luzzatti che studiarono le alterazioni dell’immagine visiva in pazienti con neglect in seguito a lesione cerebrale dell’emisfero destro. Gli autori dello studio chiesero ai soggetti in esame, nativi di Milano, di immaginare Piazza del Duomo, chiedendogli di descriverla posizionandosi mentalmente alle spalle della cattedrale. I soggetti affetti da eminattenzione spaziale ( neglect) descrivevano molti dettagli presenti alla destra del loro punto di vista e pochi della loro sinistra, il dato rilevante è che chiedendogli di posizionarsi mentalmente in fondo alla piazza e quindi di fronte al Duomo, stavolta descrivevano tutti i dettagli prima non elencati perché con questa nuova prospettiva si trovavano alla loro destra
(leggi l'articolo completo)

L’immagine mentale mantiene le proprietà metriche e spaziali della percezione 

Di nuovo Kosslyn dimostra in studi successivi come le immagini mentali mantengano le proprietà metriche e spaziali della percezione, studiando il tempo che occorre per analizzare mentalmente degli oggetti e la loro dimensione reale, maggiore la dimensione dell’oggetto da analizzare mentalmente e maggiore è il tempo della suddetta analisi.
( Leggi l'articolo completo)

Immagine mentale fenomeno biologico che induce modificazioni biologiche 

Questi primi studi sull’immagine visiva ci hanno permesso di superare questo primo ostacolo che interpretava la rappresentazione mentale come un solo artificio legato alla fantasia ed al mentalismo, affidandogli una valenza concreta e collocandola finalmente su un piano biologico. 

 “L’immagine motoria fa parte di un fenomeno più ampio ( rappresentazione motoria) legata alla preparazione e all’intenzionalità del movimento” ( Jeannerod 1994) 

Procedendo in avanti vedremo che l’immagine mentale non è solo un fenomeno concreto e biologico, bensì un processo cognitivo in grado esso stesso di generare dei cambiamenti e modificazioni biologiche. 
Negli studi precedentemente indicati veniva posto l’accento sulle rappresentazioni visive, tuttavia le nostre capacità di creare rappresentazioni mentali non sono solo visive, ma anche somestesiche, ovvero legate alle sensazioni del nostro corpo. 
Anche nel caso delle rappresentazioni legate alla percezione del corpo e al movimento, da qui il nome immagine motoria, troviamo una stretta correlazione tra i substrati neurali attivati durante il processo rappresentativo del movimento ed il movimento effettivamente realizzato. 

Immagine motoria e neuroni specchio

Facciamo un piccolo esperimento che ci aiuterà a spiegare come una rappresentazione mentale di una sensazione del corpo abbia degli effetti biologici che inducono delle modificazioni del nostro corpo anche a livello neurovegetativo. 
Provate a vedere questo breve video preso da youtube di un bambino che mangia un limone… 

Avrete avuto la sensazione anche voi di un aumento della salivazione al solo vedere il bimbo che mangiava il limone. 
Il fatto di vedere un nostro simile compiere un’azione ha innescato un processo particolare nel nostro cervello di immedesimazione che ci ha condotto a vivere in prima persona l’esperienza del mangiare il limone con le conseguenze che noi tutti conosciamo. 
Questo meccanismo di empatizzazione ed immedesimazione avviene grazie alla partecipazione di una popolazione di neuroni del nostro cervello detti neuroni specchio, mirror, identificati per la prima volta da un ricercatore italiano G. Rizzolatti, ma il tema è così affascinante e vasto che è meglio approfondire con un articolo dedicato. 

Immagine motoria e cambiamenti metabolici

A riprova del fatto che l’immagine mentale del movimento induce dei cambiamenti metabolici nel nostro organismo ancor prima che il movimento stesso abbia inizio, riportiamo gli studi condotti da Jean Decety professore di psicologia all’università di Chicago e Marc Jeannerod neurofisiologo francese, i quali rilevarono un aumento del ritmo cardiaco e respiratorio in soggetti ai quali veniva chiesto di immaginare di compiere uno sforzo come correre o immaginare di sollevare carichi di diversi chilogrammi.
(Leggi l'articolo completo)

L’ipotesi dei ricercatori nei confronti di tali cambiamenti nei confronti delle risposte metaboliche dell’organismo durante la previsione dello sforzo e quindi ancor prima che lo sforzo sia reale, sarebbe quello di permetterci di preparare gradualmente il nostro corpo alla performance.

L’immagine motoria mantiene le proprietà metriche e spaziali dell’azione 

Oltre ad incidere sulle risposte neurovegetative del nostro corpo, l’immagine motoria sembra avere delle caratteristiche metriche simili all’azione realmente svolta, un po come capitava con le immagini visive che ci richiedono più tempo per evocarle tanto più aumenta la loro dimensione, anche nell’immagine motoria manteniamo alcune caratteristiche spaziali e metriche che incontreremo nel gesto reale. 
Come dimostrarono gli stessi autori sottoponendo alcuni soggetti ad un compito di immagine motoria di un cammino.
( Leggi l'articolo)

Attivazione di aree cerebrali coinvolte nel movimento anche durante compiti di immagine motoria 

Anche nel caso dell’immagine motoria grazie agli studi con la risonanza magnetica funzionale è stato possibile osservare che durante un compito di rappresentazione mentale del movimento si attivavano molte delle aree che si attivano quando il movimento viene realizzato fattivamente. Negli studi più datati, l’unica area che non veniva coinvolta dal compito immaginativo era quella motoria ( area 4 di Broadmann) come poteva in effetti sembrar logico vista l’assenza visibile del movimento, tuttavia studi più recenti hanno identificato una parziale attivazione anche dell’area motoria. 

Primary Motor and Sensory Cortex Activation during Motor Performance and Motor Imagery: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study 
Carlo A. Porro et coll
(leggi articolo)

“[… The results of this study indicate that functional activity levels in the posterior portion of the precentral gyrus, the presumed site of the primary motor cortex, are increased during mental representation of a simple sequence of finger movements, although the intensity of activation is lower than during real movements…] 

Le evidenze scientifiche riguardanti l’attivazione di aree legate al movimento durante compiti di immagine motoria, non hanno lasciato indifferente il Prof. Carlo Perfetti che dalla metà degli anni novanta ha iniziato a muovere le sue ricerche affinché l’immagine motoria non solo diventasse uno degli strumenti più validi della riabilitazione neurocognitiva del paziente emiplegico, ma anche un elemento del profilo del paziente da indagare e su cui incidere per partecipare al processo di recupero insieme alla riorganizzazione di tutti i processi cognitivi alterati dalla lesione. 

Fino adesso abbiamo potuto apprezzare che l’immagine è un evento del nostro comportamento che ha delle basi biologiche, per intenderci si tratta di un fenomeno reale e fisico e non legato alla fantasia. 
Abbiamo visto che è strettamente connesso con la percezione, condividendone peraltro anche le strutture nervose. 
In altri studi abbiamo inoltre osservato come l’immagine motoria abbia effetti sul corpo “fisico” modificandolo, come nell’esempio dell’aumento del battito cardiaco e della frequenza respiratoria. Adesso è il momento di studiare come l’immagine motoria produca degli effetti anche nei confronti del movimento stesso. 

Immagine motoria ed effetti sul movimento 

Ulteriori ricerche hanno evidenziato delle correlazioni assai più interessanti e rilevanti per il mondo della riabilitazione post ictus, come ad esempio quelle condotte dallo spagnolo professore di neurologia all’università di Harvard Alvaro Pascual_leone nel 1995 nei confronti della variazione della rappresentazione corticale del corpo durante compiti di immagine motoria. 
Gli autori attraverso l’uso della stimolazione magnetica transcranica studiarono i cambiamenti plastici delle aree della corteccia motoria relative al dito indice in seguito a compiti di immagine motoria.

Anche se avremo occasione di parlarne in modo specifico, nei confronti delle rappresentazioni corticali relative al corpo ed alle azioni, riassumiamo che nel corso dei decenni è stato possibile mappare nel nostro cervello delle aree di proiezioni del nostro corpo e delle nostre capacità di compiere azioni, in principio la mappatura dava motivo di pensare ad una rappresentazione somatotopica del corpo umano, permettendo ricercatori come Penfield di stilare un vero e proprio Homunculus in cui ogni punto del corpo godeva della sua unica rappresentazione sia nelle regioni motorie che nelle regioni sensitive, ma nel corso delle ricerche mano mano si cominciava ad individuare una mappatura assai più complessa dove il corpo non era rappresentato univocamente punto per punto, ma in forma multipla e rispondente a diverse informazioni e compiti dando vita ad un vera e propria rappresentazione a mosaico. 
L’esperimento in questione ha messo a confronto 3 gruppi di studio a 2 dei quali è stato chiesto di imparare un motivetto da suonare al piano forte, con tutte e 5 le dita per un periodo di 5 giorni per 2 ore al giorno, ma a solo al primo gruppo è stato chiesto di praticarlo realmente, al secondo era stato chiesto di profondere lo stesso impegno nell’esercitazione ma solo eseguendo il movimento in testa e non fisicamente. Ovviamente al terzo gruppo di controllo non era stato insegnato alcunché proprio per permettere il confronto. 
Il risultato è stato affascinante, come era plausibile, l’estensione dell’area corticale di rappresentazione dei movimenti del secondo dito era aumentata nei soggetti del primo gruppo che avevano materialmente suonato il motivetto imparato, ma i ricercatori notarono che anche nel secondo gruppo dove il movimento non era stato eseguito fisicamente ma solo con il ricorso all’immagine motoria vi era stato lo stesso significativo aumento della dimensione delle aree corticali del secondo dito. 
Il gruppo a cui non era stato chiesto di imparare alcuna abilità ed al gruppo di un successivo studio a cui era stato richiesto di allenarsi a suonare il piano a piacimento senza imparare alcunché non era stata evidenziata alcuna crescita significativa. 

Questi esperimenti assumono per il riabilitatore, specialmente il fisioterapista che si occupa di recupero del paziente emiplegico un significato importante, in quanto in un primo dato fondamentale si assume che determinate modificazioni del cervello a seguito di un training avvengono se questo è rivolto all’apprendimento di abilità specifiche e non dato da movimenti afinalistici come quelli ripetitivi che vediamo nelle mobilizzazioni attive e passive e che soprattutto tali modificazioni possono avvenire anche interagendo con il processo che si trova a monte del movimento ovvero la sua pianificazione e previsione. 
Quest’ultimo dato arricchisce di molto il bagaglio degli strumenti possibili del riabilitatore che vuole creare l’esperienza terapeutica più significativa in termini di modificazioni del cervello del proprio paziente. 
(Leggi l'Articolo) 

Immagine motoria ed effetti sulla forza

Sappiamo che l’aspetto riguardante la forza muscolare spesso sembra uno dei problemi principali del paziente emiplegico, è importante e rappresenta uno degli elementi dello specifico patologico del paziente post ictus, ma è chiaramente il risultato dell’alterazione delle funzioni cerebrali che sottintendono il movimento. Tuttavia anche nei confronti della forza muscolare sono stati condotti degli esperimenti assai significativi e di cui riportiamo brevemente i risultati. 
Guang Yue e Kelly J. Cole in una ricerca randomizzata condotta nel 1992, hanno studiato l’incremento della forza muscolare in 3 gruppi di soggetti sani, di cui al primo era stato chiesto di eseguire un esercizio di rinforzo del mignolo della mano, facendo un movimento contro resistenza in apertura, al secondo di immaginare solamente tale atto attraverso il compito di immagine motoria ed al terzo di controllo ovviamente non era stato affidato nessun compito. Anche in questo caso i risultati sono stati piuttosto sconcertanti. Il primo gruppo che si era allenato per 4 settimane al movimento reale di abduzione del 5 dito era stato riscontrato un aumento della forza pari al 30% rispetto l’inizio, mentre il secondo gruppo che non aveva eseguito il movimento fisicamente ma solo mentalmente l’incremento è stato simile, ovvero il 22%. Nel terzo gruppo di controllo l’aumento era stato del 3,7%. 
L’aumento della forza del movimento grazie ad un periodo di training utilizzando l’immagine motoria rappresenta un dato scientifico assolutamente illuminante, pensando alla nostra pratica quotidiana di riabilitazione di pazienti con lesione cerebrale che in parte hanno perso le capacità motorie di un lato del corpo (emiparesi), ma anche di fronte ad altri tipi di eventualità terapeutiche come le lesioni periferiche dei nervi e alle lesioni ortopediche che vedono molti pazienti ad essere immobilizzati per lungo tempo a causa di fratture o post interventi. Un altro dato significativo dello studio di Yue e Cole, è che l’aumento della forza non era stato registrato solo nel dito della mano impegnato al training sia fisico che mentale ma anche nel dito della mano controlaterale, rispettivamente del 14% nel gruppo di allenamento fisico e del 10% nel gruppo di allenamento con immagine motoria, suggerendo una partecipazione dell’emisfero controlaterale all’allenamento. 
(Leggi l'articolo)

Personalmente venni a conoscenza di tali studi durante il periodo di tesi di laurea, perché raccolti e descritti con minuziosa cura da Paola Reggiani e Carlo Perfetti nel libro: 

“Immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico edito dalla Biblioteca A. R. Lurija" 

In un periodo in cui come molti degli studenti di fine corso, mi interrogavo sull’effettiva efficacia di un trattamento muscolare a pazienti con affezioni cerebrali, consistenti in mobilizzazioni passive, attive, rinforzo muscolare, sviluppo di riflessi neuromuscolari, e pratiche inadatte come legare gli arti sani dei pazienti, queste ricerche rappresentarono un faro che mi aiutò ad imboccare l’affascinante mondo della riabilitazione neurocognitiva e a prendere più fiducia sulla ragionevolezza della riabilitazione post ictus, dove invece dei soli aspetti fisici e muscolari, vengono coinvolti anche i processi cognitivi del paziente. 

La rassegna degli studi scientifici fino ad ora citati, dimostra come non solo l’immagine mentale entri di diritto all’interno dei fenomeni biologici, ma essa stessa ne determina modificazioni sul piano biologico. 

Adesso è il momento di comprendere come e perché l’immagine motoria sia determinante ai fini del nostro comportamento.

Immagine motoria e comportamento 

Il comportamento umano è visibile all’esterno attraverso le nostre azioni, tramite il movimento ed il linguaggio. Queste non rappresentano altro che la punta dell’iceberg, la parte visibile, ma devono essere considerate come la proprietà emergente di una elaborata organizzazione cognitiva. 

Come nel caso della percezione, il nostro movimento è strettamente connesso con la tipologia e la qualità delle informazioni che siamo in grado di costruire con l’ambiente che ci circonda e con il nostro corpo. Esempio classico è quello del cammino; se siamo in grado di camminare in un certo modo è perché riusciamo ad avere PERCEZIONE ed elaborare le informazioni riguardanti le caratteristiche del suolo, la sua inclinazione, lo spostamento del nostro carico all’interno della nostra base di appoggio, le relazioni spaziali che intercorrono tra i nostri segmenti corporei in movimento e tante altre informazioni tra cui quelle visive, vestibolari e propriocettive. 
Una qualsiasi alterazione della nostra capacità di percepire si ripercuote sulla nostra capacità di muoverci. 
Tuttavia la percezione intesa come processo cognitivo non può essere studiata in modo isolato, ma in modo integrato con tutti gli altri processi cognitivi che partecipano all’emergere del comportamento. Ad inizio articolo abbiamo infatti studiato come la percezione e la rappresentazione mentale condividano addirittura gli stessi substrati neurali. 
Chiaramente tali ricerche scientifiche, prima ancora di permetterci di utilizzare l’immagine motoria come strumento integrante del nostro agire riabilitativo quotidiano, ci mettono nella condizione di chiederci quale sia il significato per l’essere umano di una proprietà così raffinata che rende mente e corpo finalmente un tutt'uno; una unità integrativa inscindibile. 
Perché l’essere umano deve poter essere in grado di poter creare delle rappresentazioni mentali multimodali, che cioè possano spaziare all’interno delle molteplici modalità percettive ed informative e perché queste proprietà immaginative condividano così tanti substrati neurali con le azioni realmente compiute? 
Altra domanda importante da porre è: “Perché tale processo immaginativo è così legato ai processi di apprendimento?” 

La risposta la possiamo trovare all’interno delle ricerche condotte su un altro grande argomento di interesse riabilitativo: il cervelletto.

Immagine motoria e cervelletto 

Cervelletto che per decenni veniva interpretato come una struttura interamente deputata alla coordinazione ed all’equilibrio, cominciava invece ad assumere dei ruoli cognitivi fondamentali sia nella elaborazione della previsione del movimento, sia nel processo di costruzione di informazioni con l’ambiente esterno e sia nei confronti dell’apprendimento motorio, tutti aspetti in cui la capacità di costruire immagini previsionali risulta fondamentale. 

Come aveva già identificato Lacourse, durante un compito di immagine motoria oltre alle aree motorie si notava una attivazione anche del cervelletto. 
Lacourse et al. (2004) studiarono similmente le regioni di attivazione cerebrale a confronto tra soggetti impiegati nella pratica mentale del movimento ed in soggetti che eseguivano fisicamente il movimento. Il risultato di questo studio che in aggiunta alle aree motorie, avveniva anche una attivazione del cervelletto. Anche in questo caso il dato assume un valore molto rilevante in quanto il cervelletto è una di quelle regioni che inseguito ad una lesione cerebrale soffre di una deattivazione a distanza (diaschisi). 
Anche questo argomento merita una trattazione a parte.  

Previsione, percezione e movimento 

James M. Bower identifica nel cervelletto un ruolo fondamentale per l’acquisizione delle informazioni, ed agirebbe per contribuire al perfezionamento del movimento. 
Il cervelletto basandosi sull’analisi delle informazioni raccolte durante una determinata azione, “richiede” alla corteccia cerebrale motoria una organizzazione delle superfici esploranti sempre più raffinata per ottenere dall’ambiente e dal corpo informazioni sempre più raffinate. Un ruolo incredibilmente affascinante del cervelletto che sulla base della previsione del risultato dell’azione, guida il frazionamento del nostro corpo per una costruzione di informazioni con l’ambiente sempre più elaborata che permetterà a sua volta di poter organizzare un movimento sempre più efficace.
Notate la circolarità del fenomeno: guida in il frazionamento del corpo PER costruire informazioni più elaborate PER guidare un frazionamento più efficace PER costruire informazioni ancora più raffinate ....
Pertanto il cervelletto come abbiamo visto si attiva durante compiti di immagine motoria, che partecipa a sua volta alla percezione ed al movimento mediante la costruzione di una previsione degli effetti dell’azione. 

Per comprendere meglio come l’immagine motoria e quindi l’elaborazione di un apparato di previsione sia fondamentale per la realizzazione di una azione, utilizzeremo l’architettura dell’atto comportamentale elaborato da Pëtr Kuzmič Anochin. 
Anochin fu un fisiologo Russo allievo di Ivan Pavlov, che nel secolo scorso elaborò un modello teorico sul funzionamento dell’azione. 
All’epoca Anochin non aveva a disposizione tutti i potenti strumenti di neuroimaging che abbiamo oggi, tuttavia ancora oggi tale modello stupisce per la sua capacità di spiegare in modo semplice l’architettura di un atto comportamentale complesso. 
Mi permetto di semplificarlo ulteriormente con la promessa di affrontare l’argomento completo in un ulteriore articolo, lasciandovi comunque fin da adesso il titolo del testo storico di Anochin, che è ahimè ormai purtroppo “quasi” introvabile…

P.K.Anochin - Biologia e neurofisiologia del riflesso condizionato - Bulzoni Editore – Roma- 1975 –Edizione Sovietica 1968 

Il contesto ambientale e le necessità biologiche in cui versiamo in un determinato momento, ci permettono una “sintesi afferente”che insieme ad attenzione memoria e percezione rappresenta la base su cui viene detonata l’elaborazione di una “presa di decisione”. 
Una volta presa la decisione di un determinata azione, il nostro sistema nervoso centrale elabora contemporaneamente un “programma d’azione” necessario per il suo svolgimento e un modello di controllo dei risultati dell’azione stessa definito “accettore d’azione”, quest’ultimo rappresenta una previsione dei risultati, una rappresentazione che ci guiderà a comprendere se quanto previsto dei risultati che ci siamo prefissati sia soddisfacente o meno una volta finalizzata l'azione. 
Dal programma di azione, mettiamo in moto realmente l’azione il cui risultato verrà messo a confronto con il modello generato in precedenza, se risultato e la previsione coincideranno allora l’atto comportamentale può definirsi concluso e può essere generato un nuovo atto. Nel caso in cui invece il risultato dell’azione non risulti soddisfacente rispetto al modello generato in precedenza allora verranno messe in atto delle azioni di ri-orientamento della sintesi afferente che la renderanno più accurata ed efficace per una nuova presa di decisione ed un nuovo modello d’azione. 

Questo modello teorico nei confronti del funzionamento del nostro agire oltre a ricordarci dell’attività circolare del nostro sistema nervoso centrale, che si modella e riorganizza in base all’analisi costante delle informazioni provenienti dal nostro corpo e dal nostro ambiente ci fa riflettere sul significato biologico di creare una rappresentazione mentale dei risultati dell’azione ancor prima che questa venga finalizzata. 
È il modo attraverso il quale il nostro organismo ci garantisce la massima efficacia dell’azione e ci permette di agire e di apprendere senza cadere nella più dispendiosa attività per prova ed errore.

L’obiettivo dell’articolo come ricorderete è quello di studiare le basi scientifiche che ci permettano di intercettare o meno la necessità di coinvolgere l’immagine motoria nel trattamento riabilitativo per il paziente che ha subito un ictus. Fino a questo punto abbiamo superato il primo ostacolo che per anni ha relegato l’immagine motoria nel mondo della fantasia affidandogli finalmente un ruolo biologico a tutti gli effetti, abbiamo visto che tale fenomeno biologico è inoltre in grado di produrre ulteriori cambiamenti biologici; ricordiamo le modificazioni neurovegetative, della forza e della rappresentazione corticale durante compiti di immaginazione mentale. 
Abbiamo poi identificato l’immagine motoria come processo cognitivo, fondamentale sia per l’elaborazione di una azione ed il controllo della sua efficacia sia intimamente relazionata ad un altro processo cognitivo fondamentale per il nostro comportamento: la percezione. 
Vedremo ancora di seguito come l’immagine mentale sia interconnessa anche con altri processi cognitivi che rappresentano la base del nostro movimento: memoria ed apprendimento.

immagine motoria ed apprendimento: nel sano e nel paziente post ictus 

Il recupero è una forma di apprendimento in condizioni patologiche, pertanto tutte le connessioni con le nostre capacità di apprendimento ed in particolare delle capacità di apprendimento del paziente e quindi di recupero devono essere studiate con rigore e considerate all’interno del nostro trattamento fisioterapico. 



“ La definizione di riabilitazione come quella disciplina che studia l’apprendimento in condizioni patologiche permette di individuare più compiutamente le caratteristiche delle condotte terapeutiche” (Perfetti 1986) 

Philip Jackson, Doyon e collaboratori in un interessante studio sull’apprendimento grazie all’utilizzo dell’immagine motoria hanno dimostrato che l’apprendimento di una sequenza di movimenti attraverso l’immagine motoria, produce dei cambiamenti cerebro-funzionali simili a quelli osservati dopo la pratica fisica dello stessa sequenza. 
(Leggi L'articolo)

In un altro studio condotto da Driskell e Copper viene verificato l’effettivo significato al miglioramento della performance con l’allenamento attraverso l’immagine motoria
(Leggi l'articolo completo)

In una review sistematica riguardante gli effetti della pratica mentale sui pazienti colpiti da ictus, il ricercatore tedesco Thomas Schack dell’università di Bielefield, conclude il suo studio affermando la presenza di una certa evidenza che la “pratica mentale” ha effetti sui pazienti colpiti da ictus. 
Conferma inoltre l’estrema necessità di strutturare al meglio le procedure che vengono identificate come “pratica mentale” perché rendono il compito dell’analisi assai arduo. Il modo di evocare una immagine motoria, il modo di verificarne la validità, il modo in cui questa viene associata all’esercizio dipende da un numero di variabili difficilmente classificabili, quantificabili e standardizzabili. 
Questo è uno dei grandi ostacoli ad una elaborazione sistematica dell’utilizzo dell’immagine motoria in riabilitazione. 

L’utilizzo dell’immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico

All’interno di questo articolo, abbiamo visto superare il primo ostacolo all’accettazione dell’immagine motoria come fenomeno biologico in grado di determinare modificazioni biologiche, abbiamo approfondito il significato della rappresentazione mentale ai fini del comportamento umano, adesso è il momento di gestire il “come” sfruttare l’immagine motoria come strumento dell’esercizio terapeutico e come renderla a sua volta punto di interesse di recupero da parte del riabilitatore. 

A tal proposito prendiamo a modello un esercizio classico di riabilitazione neurocognitiva secondo Perfetti, il riconoscimento di sagome al tabellone, dove il paziente posto di fronte ad un piano su cui vengono applicate sagome con diverse caratteristiche che dovrà poi riconoscere ad occhi chiusi attraverso lo scorrimento del polpastrello condotto dal terapista lungo tutto il loro perimetro.

Vediamo un breve estratto di un video dove viene mostrata una modalità di esecuzione di un esercizio. 

Qui il terapista ha spiegato il problema al paziente che a seguito di una analisi visiva delle sagome da dover riconoscere produrrà una ipotesi percettiva, ovvero un modello interno, una rappresentazione mentale delle informazioni che dovrà percepire per riconoscere la sagoma o per utilizzare il termine già utilizzato da P.K Anochin: un accettore d’azione. L’elemento chiave di un esercizio come questo è la presenza di un problema da dover risolvere, non si tratta di un problema esclusivamente mentale, bensì di un problema la cui risoluzione avverrà attraverso il corpo e l’utilizzo di tutti i processi cognitivi necessari alla sua risoluzione; da qui il termine neurocognitivo. 
La necessità di risolvere un problema innesca nel paziente l’orientamento di tutti i processi cognitivi necessari, come ad esempio l’attenzione, infatti il paziente dovrà orientare la sua attenzione all’elemento informativo più significativo delle sagome e del suo corpo per poter riconoscere la sagoma quando avrà gli occhi chiusi. Come sappiamo il paziente emiplegico spesso presenta alterazioni dell’attenzione, non solo in termini quantitativi, ma anche in termini qualitativi. Ad esempio potrebbe dirigere l’attenzione su aspetti della sagoma non rilevanti o del suo corpo parziali o non utili. 
Nel caso delle 3 sagome a forma di T la cui differenza è individuabile nell’altezza del cappello, il paziente potrebbe non identificare da subito a quali lati prestare maggiore attenzione o potrebbe rivolgere la sua attenzione al solo polpastrello mentre gran parte del movimento avviene tramite la spalla e quindi perdersi elementi significativi ed utili alla risoluzione del problema. 
Questa analisi iniziale delle afferenze parziale e disorganizzata, porterebbe all’elaborazione di un piano di azione ed un accettore d’azione inadatto allo scopo. 
La percezione è un processo attivo dove le informazioni che costruiamo con il nostro corpo e con l’ambiente vengono selezionate sulla base di una scelta. Da questa analisi comprendiamo che il risultato dell’azione dipende non solo dalle nostre abilità motorie, ma anche dalla complessa organizzazione cognitiva alla sua base, che parte dall’attenzione nel selezionare gli elementi rilevanti dell’azione, dalla percezione ed integrazione delle informazioni corporee ed ambientali e dalla capacità di poter realizzare una previsione dell’azione. 

Consideriamo che una lesione cerebrale determina una alterazione a diversi livelli delle nostre abilità cognitive nei confronti dell’elaborazione dell’atto comportamentale,  la proposta di un problema di tipo conoscitivo da dover risolvere ci permette di poter rilevare ed incidere su ciascuno di tali componenti cognitive che sottendono al movimento. 

Il ruolo del fisioterapista in questo caso è quello di guidare il paziente, aiutandolo a riorganizzare ed apprendere come interagire con il proprio corpo e con l’ambiente. L’immagine motoria rappresenta uno strumento molto significativo all’interno di tale processo di apprendimento, ad esempio trovandoci di fronte ad un paziente che non è stato in grado di selezionare i lati importanti della sagoma e le parti del corpo su cui dovrà riversare la sua attenzione, potremmo proporgli lo stesso esercizio con l’arto controlaterale alla lesione, guidandolo ad identificare lui stesso quali sono stati gli elementi significativi al riconoscimento. 

A questo punto possiamo sfruttare quanto percepito dall’arto “sano” come modello da trasferire all’arto plegico, in modo da riorganizzare l’aspettativa della percezione. Ad esempio provando il movimento con l’arto sano il paziente potrebbe rendersi conto che la parte del corpo interessata e sui cui portare maggiore attenzione non è solo il polpastrello, ma anche la spalla e che il lato più significativo della figura è quello relativo all’altezza del cappello. 
In questo modo utilizzando lo strumento del confronto abbiamo aiutato il nostro paziente a creare una nuova sintesi afferente in grado di generare un programma di azione ed una previsione dei risultati più coerente con la risoluzione del compito. 
Il paziente verrà invitato a crearsi una aspettativa del movimento da eseguire con il suo arto plegico sulla base dell’immagine costruita dal ricordo del movimento dell’arto sano. 
In questo caso abbiamo utilizzato l’immagine motoria come strumento per l’acquisizione e la costruzione di informazioni più rilevanti alla risoluzione del problema conoscitivo, dobbiamo considerare però che è la stessa capacità del paziente di elaborare una rappresentazione mentale che può aver subito alterazioni in seguito alla lesione cerebrale, ricordate quanto accadeva con i pazienti affetti da neglect che non riuscivano a crearsi una immagine completa di piazza del Duomo? 
Un fenomeno analogo avviene anche nei confronti della costruzione dell’immagine motoria, il paziente potrebbe presentare non poche difficoltà nell’elaborare una immagine completa delle informazioni somestesiche ( del corpo) e questo potrebbe alterare il programma di azione ed il risultato stesso. 

A questo proposito è interessante il contributo fornito dalla ricercatrice Angela Sirigu con una ricerca condotta nel 1999 sulle alterazioni della costruzione di un modello interno di movimento nei pazienti aprassia con lesione parietale dell’emisfero sinistro. 
Ai pazienti veniva richiesto di riconoscere se la mano mostrata in uno schermo fosse la loro stessa o quella di un operatore, ai pazienti veniva richiesto di eseguire dei movimenti con la mano e sullo schermo la mano propria o dell’operatore poteva eseguire lo stesso movimento o un movimento diverso. Chiaramente il gruppo in esame aveva minori difficoltà a riconoscere che la mano mostrata era aliena quando il movimento era dissimile, tuttavia presentava delle difficoltà maggiori rispetto al gruppo di controllo a riconoscere se la mano mostrata sullo schermo fosse aliena ( quindi dell’operatore) quando il movimento eseguito e quello visto era lo stesso. Le conclusioni degli autori sono rivolte ad individuare il motivo di tali alterazioni, nelle capacità dei pazienti con lesione parietale sinistra nell’elaborare un modello cinestesico ( del movimento ) interno attendibile tanto da permettergli di avere un confronto efficace tra quanto previsto e quanto veniva effettivamente visto nello schermo. 

In un altro studio sempre condotto dalla Sirigu, veniva evidenziato un altro aspetto molto interessante per comprendere meglio il ruolo dell’immagine motoria ai fini del movimento, nello studio 
“ Congruent unilateral impairments for real and imagined hand movements” 
(leggi l'articolo)

i ricercatori riscontrarono che le alterazioni della qualità del movimento della mano colpita rispecchiavano le alterazioni dell’immagine motoria del movimento stesso. 
Questo rappresenta per il riabilitatore un dato molto interessante che ci porta a riflettere su come il programma di movimento dei nostri pazienti rispecchi la situazione attuale del loro movimento inducendoci a considerare l’idea che per incidere sul movimento dobbiamo poter incidere sull’immagine motoria che ne prepara e prevede i risultati. 

Viene difficile pensare di poter migliorare le caratteristiche di un movimento se il programma interno viene elaborato sull’analisi delle condizioni patologiche. Per fare un esempio pratico di vita quotidiana, immaginiamo di avere un dolore alla spalla e ci troviamo a camminare in una strada affollata, sappiamo già che determinati contatti con la gente ci provocheranno il dolore che già conosciamo ancora prima di entrarci in collisione, la nostra immagine del movimento include già la presenza del dolore che conosciamo. 
Per questo aiutare il paziente nella costruzione di una ipotesi percettiva completa ed attendibile per la futura esecuzione del movimento, anche attraverso il confronto con l’arto sano, potrebbe significare aiutare il paziente a riorganizzare le proprie capacità di elaborare una immagine motoria sempre più efficace ai fini del movimento. 

Alcuni suggerimenti pratici per indagare la qualità dell’immagine motoria del paziente

Non è semplice indagare la qualità dell’immagine motoria del nostro paziente, ma abbiamo comunque alcuni strumenti per valutarne la completezza e la congruità con la richiesta motoria. 

Il primo modo per valutare la qualità dell’immagine motoria prodotta dal paziente è ovviamente il risultato, se non notiamo modificazioni o differenze rispetto all’esecuzione precedente potrebbe significare proprio che la previsione prodotta non conteneva tutte le caratteristiche necessarie per la risoluzione del compito ed il suo corretto svolgimento. 

Il timing come abbiamo visto nei precedenti studi viene mantenuto tra azione ed immagine, pertanto se nel momento in cui invitiamo il paziente a costruire una immagine motoria e ci rendiamo conto che il tempo che impiega per elaborarla è minore rispetto al tempo che impiegherebbe per compiere l’azione, possiamo dedurre che l’immagine costruita dal paziente sia incompleta, o che privilegi caratteristiche visive rispetto a quelle corporee o addirittura sia proposizionale, ovvero fatta di autoistruzioni verbali, in alcuni casi visibili anche dall’esterno con leggeri movimenti delle labbra del paziente come se stesse costruendo l’immagine a parole. 

Alcune domande potrebbero aiutarci ad indagare la qualità dell’immagine del nostro paziente e la congruenza con l’azione richiesta, ad esempio se stiamo eseguendo un esercizio in primo grado, ovvero dove al paziente non viene richiesto di produrre contrazioni muscolari nel movimento, possiamo chiedergli : 

“ Nell’immagine che hai creato in testa chi lo muoveva il braccio io o tu?” 

Se il paziente dovesse rispondere che il braccio era mosso da lui nella sua testa, abbiamo un primo dato che ci porta a supporre che l’immagine prodotta sia troppo lontana dalla realtà dell’esecuzione successiva. 
Ancora più sottile è la domanda 

“ Nell’immagine che hai creato, dove erano le mie mani”, 

Se il paziente tarda a rispondere o non è in grado di rispondere alla domanda significa che nella sua immagine le mani del terapista che sostengono il suo arto non erano state considerate e con esse con tutta probabilità nemmeno il nostro supporto motorio al suo movimento. Come sappiamo i problemi motori del paziente emiplegico sono spesso evidenziati anche dalla presenza di spasticità, anche in questo caso la rappresentazione del movimento potrebbe includere le caratteristiche già in essere del corpo date da “rigidità” “pesantezza” “durezza”, ed anche in questo caso dovremmo essere in grado di aiutare il paziente a costruire una rappresentazione del movimento che abbia delle caratteristiche diverse da quelle attuali, proprio per permettergli di poter ottenere una performance migliore. 

Tuttavia il confronto con l'arto sano potrebbe risultare difficile per il paziente in quanto il modello offerto dall'arto sano è molto distante dalla realtà vissuta con l'arto plegico e la qualità dell'immagine trasferita potrebbe essere incompleta e non abbordabile dal paziente. 

In un recente studio del 2012 “The modulation of motor cortex excitability during motor imagery depends on imagery quality” Lebon e collaboratori evidenziano una stretta correlazione tra la qualità dell'immagine motoria e l'attivazione della corteccia motoria. 
(Leggi l'articolo)

Il dato riabilitativo che possiamo costruire da questo studio è che il ruolo del terapista è anche quello di assicurarsi che il paziente sia in grado di poter elaborare una immagine motoria completa e vivida , offrendogli dei modelli per lui fruibili e non troppo distanti dalla realtà dell'esperienza cosciente della situazione del suo corpo e in special modo del suo lato plegico. 
Un aiuto per individuare l’immagine motoria più vicina alle possibilità del paziente e più significativa per la sua esperienza cosciente del movimento ci viene dato dalla neurolinguistica e gli studi sulla metafora, in particolare modo quelli condotti dal George Lakoff, neurolinguista dell’università di Berkeley. 
Ne abbiamo parlato in modo più approfondito negli articoli :

1 Il linguaggio come strumento della riabilitazione neurocognitiva

2 L'importanza della Metafora nella riabilitazione neurocognitiva Perfetti 

3 Modellare la metafora del paziente emiplegico per modificare l’esperienza del corpo

Tuttavia in questo contesto ricordiamo che il paziente comprende quello che avviene nel proprio corpo ed è in grado di spiegarlo ad un’altra persona facendo ricorso ad una metafora. 
Riprendiamo uno stralcio di conversazione citato più volte nel sito: 

T: “Cosa succede?” 

P: “ Sento tirare” 

T: “ E cosa intendi per tirare?” 

P: “ Come un qualcosa che tira” 

T: “ E quel qualcosa che tira a cosa assomiglia?” 

P: “ È come se ci fosse un elastico che quando provo a fare il movimento tira” 

La metafora dell’elastico che il paziente utilizza per spiegare al terapista cosa prova nel suo corpo quando esegue un determinato movimento, è il modo che utilizza per spiegare a se stesso e al suo interlocutore tale fenomeno. 
Si tratta di una rappresentazione che crea per chiarirsi gli effetti di quel movimento e per mettere nella condizione il suo terapista di rappresentarsi in testa la stessa serie di eventi. 
Il paziente crea un ponte tra se stesso ed il terapista e lo fa attraverso una metafora che genera una rappresentazione in entrambi, in grado di spiegare molti degli aspetti altrimenti intimi ed inaccessibili dell’esperienza soggettiva del malato. 

Per questo motivo dovremmo trovare il modo di condurre il paziente ad una elaborazione di una immagine motoria con delle caratteristiche migliori di quella appena generata rimanendo sul suo asset di conoscenze, quindi senza contaminare l’esperienza del paziente con la nostra esperienza, e non richiedergli inoltre una immagine troppo lontana dalla realtà come ad esempio quella che potrebbe essere fornita dal suo arto sano. 

Una ipotesi di lavoro interessante potrebbe essere quella di lavorare sul piano della stessa metafora appena fornita dal paziente, utilizzando un linguaggio “Clean” che permetta allo stesso paziente di elaborare una evoluzione abbordabile della situazione attuale, in grado di permettergli la costruzione di una immagine motoria accessibile e con delle caratteristiche migliori rispetto alla precedente. 
Puoi trovare la spiegazione completa di questa modalità che prende il nome di modellamento simbolico in questo articolo, ma vediamo come continua la conversazione con il paziente nei confronti del suo “elastico”: 

T: “ Se siamo bravi e lavoreremo bene insieme fra un mese come mi racconterai questo movimento?” 

P: “ Ti dirò che invece di avere un elastico verde da ufficio avrò quello giallo più fino e più piccolo” 

T: “ E avrai quello giallo più fino e più piccolo…” 

T: “ E sapresti immaginare che sensazioni proverai quando avrai quello giallo più fino e più piccolo?” 

Qui il terapista invita a creare una immagine motoria sulla base del modello che il paziente stesso ha individuato, in modo da permettergli di estrarre dalla nuova metafora generata da lui stesso, le nuove caratteristiche con cui dovrà elaborare la sua nuova immagine motoria e quindi la performance reale. 

Nello stesso articolo sul modellamento simbolico oltre allo sviluppo completo dell’esempio dell’elastico, puoi trovare anche la spiegazione più approfondita di ciò che accade in questo video dove è possibile vedere un esempio di utilizzo dell’immagine motoria con un paziente afasico, che ritengo utile riproporre anche in questo articolo

Conclusioni

Come abbiamo visto nel corso dell’articolo parlare di immagine motoria in riabilitazione, una disciplina così concreta ed applicativa non è semplice, nonostante negli ultimi anni la letteratura scientifica sia sempre più attenta a questo argomento, ci sono ancora numerosi ostacoli da affrontare per rendere il suo utilizzo più sistematico e condivisibile. 
Mi riferisco ai metodi di evocazione e di controllo sulla qualità dell’immagine motoria del paziente. Tuttavia alla luce delle evidenze scientifiche, riguardanti l’effettivo significato dell’immagine motoria ai fini del comportamento, riteniamo che non sia possibile o perlomeno non sia ragionevole per il riabilitatore che si occupa di recupero post ictus non considerare la rappresentazione mentale sia come strumento, sia come oggetto per il recupero del paziente emiplegico. Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"