BOTULINO SI O BOTULINO NO PER LA SPASTICITÀ?

L'argomento "botulino" è di fondamentale importanza quando si parla di ictus e riabilitazione post-ictus. 
In questi ultimi anni siamo stati abituati a sentir parlare di botulino in riferimento alla medicina estetica, imparando a riconoscere anche tra i divi della televisione chi ne faccia uso o meno, la cui caratteristica comune è la fissità del volto e la difficoltà di riprodurre determinate espressioni e mimiche. Questo avviene perché, per spianare le rughe, vengono paralizzati alcuni gruppi muscolari attraverso la tossina del botulino. 

Perché si ricorre al botulino in caso di ictus? 

Dovete sapere che in seguito ad un ictus il nostro organismo mette in atto diversi meccanismi riorganizzativi per permetterci di superare l'evento patologico. Proprietà, questa, che ci conferma la perfezione della natura, che non fa mai nulla per caso. 
Nello specifico dell'ictus cerebrale, spesso, ci troviamo di fronte a gravi disturbi del movimento, che iniziano con la paralisi di una metà del corpo e spesso procedono con un progressivo irrigidimento di alcuni gruppi muscolari. Quest'ultimo fenomeno prende il nome di spasticità muscolare. 
La spasticità e l'evidente ostacolo al movimento determinato da questa severa rigidità muscolare hanno portato alla necessità di cercare interventi curativi in grado di permettere al paziente emiplegico nuove possibilità motorie. Proprio in seguito a questa necessità il personale sanitario, le strutture ospedaliere e quelle riabilitative mettono pazienti e familiari di fronte alla possibilità di ricorrere al botulino. 
Nelle righe che seguiranno proporrò il mio punto di vista sul botulino, basato sulle esperienze concrete di tutti i pazienti che ho trattato in questi anni e sulla ragionevolezza delle motivazioni che si celano dietro la scelta di farne uso o meno. 

La spasticità è inevitabile dopo l'ictus?

La spasticità muscolare non è un effetto inevitabile dell'ictus cerebrale bensì una predisposizione che viene però resa evidente e grave da esperienze riabilitative inadeguate. 

Generalmente infatti subito dopo l'ictus si ha una condizione muscolare decisamente diversa da quella dell'ipertono muscolare, che consiste in una fase definita flaccida. Per il fenomeno della diaschisi, in questa prima fase successiva al danno cerebrale il nostro organismo mette a riposo molte più strutture nervose di quante non siano state danneggiate, come per difendersi dall'ingresso di informazioni che in quel momento non sarebbe in grado di gestire. È per questo che subito dopo un ictus il paziente emiplegico si trova spesso a letto con severe difficoltà di movimento. Solo successivamente si ha la comparsa di piccoli movimenti e di rigidità muscolare e ciò avviene perché l'organismo inizia a "risvegliare" quei circuiti che aveva spento all'inizio. I primi circuiti che vengono de-inibiti sono quelli più semplici, per poi passare ai circuiti via via più complessi. In termini di movimenti, i circuiti più semplici corrispondono ai riflessi muscolari. Per questo i primi movimenti sono generalmente accompagnati dai riflessi o fanno parte di "schemi sinergici". Per intenderci, un esempio di schema sinergico è quello che vedete nel braccio e nella mano quando il paziente emiplegico si sta sforzando in un movimento: le dita e la mano si chiudono, il polso si flette, il gomito si piega e la spalla avvicina il braccio al busto. Questi movimenti, però, se stimolati e rinforzati rischiano di non lasciare accedere ai movimenti più elaborati composti da circuiti meno semplici e più articolati; inoltre si strutturano, lasciando poche possibilità al paziente di modificare questa posizione dell'arto caratteristica definita anche in triplice flessione, soprattutto dopo alcuni mesi di riabilitazione parziale rivolta proprio solo ai muscoli ed alle articolazioni senza considerare la lesione cerebrale, ovvero il reale problema dell'ictus. 

Per questo motivo possiamo dire che la spasticità e la condizione di rigidità del paziente emiplegico non sono una conseguenza necessaria causata dall'ictus, ma sono indotte da una riabilitazione quantitativa e grossolana. 

Primo controsenso

Personalmente credo si tratti di un controsenso operare sin dai primi giorni successivi all'ictus attraverso scelte che producono e rendono sempre più severa la spasticità del paziente e poi proporre di paralizzare i muscoli irrigiditi attraverso il botulino. Il buon senso porterebbe a pensare di agire fin dall'inizio nel rispetto dei processi di recupero del nostro organismo, gestendo i tempi in accordo con le possibilità del paziente, per esempio non puntando immediatamente sull'autonomia del cammino se ancora non sono stati recuperati alcuni pre-requisiti fondamentali da parte sua. 

Altri controsensi

La lista dei controsensi quando ci troviamo ad affrontare il tema del botulino è assai lunga. Un altro esempio di controsenso è dato dal fatto che il recupero dell'autonomia del paziente emiplegico passa attraverso il recupero del movimento e la tossina botulinica agisce mediante la paralisi dei muscoli. 
È risaputo che l'effetto del botulino, qualora si presenti, è momentaneo; a volte infatti dopo due o tre mesi viene richiesto un nuovo trattamento. Questo succede perché la paralisi del muscolo ad opera del botulino avviene attraverso la distruzione delle giunzioni tra nervo e muscolo; una volta distrutti i collegamenti tra nervo e muscolo, le fibre muscolari denervate chiaramente appaiono rilasciate e non tese. 
Il nuovo irrigidimento del muscolo dopo pochi mesi è dovuto alle magnifiche capacità riparatrici del nostro sistema che, accortosi della privazione delle giunzioni neuro-muscolari, ne riproduce di nuove, purtroppo stavolta dislocate sulla base delle possibilità attuali del movimento e quindi di solito scarse e disorganizzate.

Botulino: cui prodest?

Questo articolo è basato esclusivamente sull'esperienza clinica accumulata in questi anni, durante i quali ho potuto raccogliere le esperienze di centinaia di pazienti colpiti da ictus che si sono sottoposti al trattamento con tossina botulinica. 
Fino ad oggi non c'è stato un singolo paziente che mi abbia riferito di aver tratto giovamento dal botulino o che si sia avverato lo scopo per il quale ci si era sottoposto, quello cioè di allentare le tensioni di alcuni gruppi di muscoli spastici per permetterne il recupero del movimento di altri. 
Inoltre in presenza di tutti questi casi ho sempre avuto più difficoltà nel gestire il recupero delle zone sottoposte al botulino, tanto che ogni volta che incontro per la prima volta un paziente emiplegico gli chiedo se abbia assunto il botulino in passato e quando la risposta è affermativa questo rappresenta per me un elemento negativo per la previsione di recupero della zona trattata. 

La domanda che mi viene da fare è cui prodest? Si tratta di una espressione latina che significa: a chi giova? 

Se un semplice riabilitatore come me si rende conto dell'inefficacia del botulino e spesso anche dei suoi effetti negativi, dovrebbero fare altrettanto anche gli specialisti che si trovano a dover applicarlo ai pazienti ogni tre o quattro mesi fino a quando non si notano nemmeno più gli effetti temporanei. 
Se un farmaco che ha un costo di alcune centinaia di euro e che rappresenta inoltre una spesa inutile per il sistema sanitario nazionale anche in termini di mancato recupero non giova al paziente, anche se la risposta è ovvia mi chiedo comunque: cui prodest?

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