“Svezzare” il paziente con ictus dalla carrozzina

L’ictus è piuttosto democratico nel suo decorso, intendo dire che nelle primissime fasi partiamo più o meno tutti dallo stesso punto di partenza, ovvero completamente sdraiati nel letto, impossibilitati a muovere un lato del nostro corpo. 
Anche il controllo del tronco da seduti è un'impresa difficile, soprattutto senza l’appoggio della schiena. 
Gli operatori in ospedale cercheranno di ottenere il prima possibile la posizione seduta in carrozzina, spesso quando ancora non è stato ottenuto un sufficiente controllo del tronco. 

Ci sono però alcuni segni caratteristici che ci dimostrano l’insufficienza del controllo del tronco del paziente emiplegico.


Dolore ed insofferenza 
Quando in salute siamo seduti, senza rendercene conto, variamo in continuazione il carico sulla nostra base di appoggio. Infatti se rimanessimo fissi in una stessa posizione anche solo per alcuni minuti inizieremmo ad avere male e fastidio. 
In seguito ad un ictus, nelle prime fasi in cui il controllo del tronco è insufficiente, abbiamo una ridotta mobilità pertanto non possiamo modificare il carico nella nostra base di appoggio ; da qui l’insofferenza che notiamo nel paziente nella posizione seduta in carrozzina. 
Questa insofferenza che manifesta il paziente è resa ancor più penosa dalle turbe percettive causate dalla lesione cerebrale. Infatti è possibile non riuscire ad associare un significato coerente alle informazioni che provengono dal nostro corpo e nello specifico del lato del corpo affetto da paresi. 
A volte il nostro organismo di per sè, a fronte di una discoerenza tra le informazioni corporee, traduce il “sentito” in dolore proprio per orientare l’attenzione verso la natura dell’incongruenza informativa. 
Se a questo fenomeno, che prende il nome di dolore neuropatico, aggiungiamo anche una situazione obiettivamente portatrice di sensazioni spiacevoli,
il risultato è che il malcapitato non si dà pace in carrozzina e richiede sovente di esser rimesso a letto. 

L’appoggio dell’arto superiore “sano” 
C’è un atteggiamento caratteristico del paziente in carrozzina che ci dimostra il suo controllo incompleto del tronco: 
è il suo utilizzo del braccio opposto a quello paretico come se fosse un “puntello”. 
uesto atteggiamento si può esprimere o attraverso l’appoggio del gomito sul bracciolo della carrozzina con il conseguente spostamento di tutto il corpo sul lato sano 
o con il braccio disteso in appoggio sul ginocchio dello stesso lato come se puntellandosi sostituisse con il braccio le funzioni mancanti di sostegno e verticalità del tronco. 
Per una lettura più completa di questo atteggiamento dobbiamo considerare che
in seguito ad un ictus perdiamo in parte le nostre capacità di percepire correttamente il nostro corpo anche in termini di peso. Molti pazienti infatti riferiscono di sentire “una forza che trascina” verso il lato con emiparesi, 
che corrisponde spesso al peso di una metà parte del corpo che non riusciamo a percepire, 
ma che comunque esiste ed esercita la sua trazione ed è soggetta alla forza di gravità. 

L’allargamento della base d’appoggio dei piedi 
L’equilibrio che abbiamo, sia da in piedi che da seduti, 
dipende anche dall’estensione della base di appoggio e questa è formata anche dalla posizione dei piedi. 
Più questi si trovano distanziati tra di loro, maggiore sarà la superficie di proiezione dell’appoggio. 
Per questo motivo spesso notiamo che il piede opposto alla lesione si trova puntato all’indietro rispetto a quello plegico come a formare un quadrato di superficie maggiore di quanto non fosse con i piedi posizionati parallelamente. Quando ci troviamo di fronte a questo tipo di atteggiamenti possiamo con certezza dedurre che il controllo del tronco del paziente non è stato ancora raggiunto, 
o perlomeno non in misura tale da poter giustificare esercitazioni che prevedano la stazione eretta o ancor di più il training alla deambulazione. 
È chiaro che se non abbiamo recuperato quei prerequisiti necessari per mantenere la posizione seduta 
è difficile pensare di avere una buona posizione eretta durante la deambulazione. 
In questi casi è utile pertanto incidere maggiormente con esercizi che siano rivolti al recupero delle funzioni del tronco, non tanto in termini di rinforzo, 
ma in termini di ri-apprendimento della capacità di costruire le informazioni necessarie come ad esempio quelle che ci permettono di costruire la nostra linea mediana e quindi la simmetria. 
Tuttavia, nonostante sia difficile e non sempre qualitativamente accettabile,  
l’essere umano è in grado di poter spostarsi in piedi, spesso con l’ausilio di un bastone e molte volte anche senza, 
anche quando tali funzioni non siano ancora state recuperate a pieno. 
Il paziente in questo caso riferisce spesso "paura di cadere" e difficoltà di mantenere l’equilibrio oltre a dimostrare difficoltà caratteristiche proprie dell’andatura falciante. 

Ritengo però che anche in questi casi non sia mai tardi indirizzare l’attenzione sul recupero della qualità del cammino affrontando esercitazioni che coinvolgano il recupero del tronco.

Nonostante siano stati dati a questa parte del nostro corpo dei nomi  notoriamente dotati di poca mobilità come “tronco” e “colonna”,  
la schiena è invece un organo altamente raffinato, 
con molte possibilità di movimento. Basti pensare che è formata da 33 vertebre mentre la mano che è universalmente riconosciuta come organo raffinatissimo, contiene solo 27 ossa. 
Un organo che ci mette nella condizione di movimenti così raffinati deve permetterci anche di poter effettuare numerose operazioni e con esse la possibilità di costruire numerose informazioni con l’ambiente. 
Ne consegue che anche nel trattamento terapeutico dovremo coinvolgere il tronco con la stessa attenzione con la quale ci dedichiamo alla mano, 
per quello che il prof. Perfetti definisce il “risarcimento del tronco”. 

Svezzamento dalla carrozzina 
Quello che accadeva nelle prime fasi del recupero, quando il paziente richiedeva di esser rimesso a letto, 
è possibile accada anche nelle fasi successive nei confronti della seduta su altre sedie rispetto alla carrozzina. 
Infatti la carrozzina è congeniata in modo da esentare il paziente allo sviluppo autonomo delle funzioni del tronco 
avendo uno schienale avvolgente; idem per la base di appoggio e i braccioli con i quali poter utilizzare le braccia in sostituzione del tronco. 
Per questo motivo il paziente preferirà la carrozzina alla sedia della cucina. 

Quest’articolo è delicato perchè se frainteso potrebbe produrre un effetto controproducente pertanto chiedo al lettore estrema attenzione nei passaggi successivi. 

Se e solo se stiamo lavorando con la riabilitazione con criterio
e quindi affrontando il problema dell’ictus attraverso esercizi 
che coinvolgano anche i processi cognitivi del paziente 
è opportuno agire in modo coerente al lavoro svolto 
anche nelle restanti ore della giornata 
oltre a quelle dedicate alla riabilitazione,
svezzando gradualmente il paziente dalla carrozzina. 

Il mio suggerimento è quello di “colonizzare” mano a mano situazioni in cui aiuteremo il paziente a sedersi su di una sedia normale per poi passarci totalmente compatibilmente al parallelo recupero che stiamo ottenendo nel cammino. 
Le prime situazioni plausibili da colonizzare potrebbero essere i pasti, ovvero le 3 volte al giorno in cui ci troviamo a tavola per mangiare e dove abbiamo un appoggio frontale che ci può dare maggiore sicurezza. 
Successivamente potremmo passare ad altre situazioni quotidiane come lo stare di fronte al computer o alla televisione. 

La mia premura nel sottolineare che questo svezzamento avvenga solo in virtù di una riabilitazione che affronti il recupero post ictus con criterio
e quindi coinvolgendo il reale problema in seguito all’ictus 
ovvero l’alterazione dei processi cognitivi, 
deriva dal semplice fatto che se vogliamo ottenere questo abbandono graduale della carrozzina senza offrire al nostro paziente le possibilità motorie adeguate sia nei confronti del controllo del tronco e del cammino, lo costringeremo solo a vivere più tempo situazioni di disagio e dolore non sapendo gestire correttamente la seduta. 
Inoltre a volte il paziente è solito avere una propria autonomia anche muovendosi per casa con la carrozzina, cosa che non potrebbe fare se seduto su una sedia con la necessità di spostarsi da una stanza all’altra con l’aiuto di un familiare o peggio da solo con il rischio di cadute.

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