I movimenti del risveglio: la finestra sul futuro

C'è un fenomeno piuttosto particolare, che molti pazienti con Emiplegia spesso mi riferiscono, che ritengo interessante esporre.

" Quando sono a letto la mattina appena sveglio, riesco a muovere un po' la mano, ma dopo durante la giornata non ci riesco più"



 

Proviamo a ragionare e a mettere a fuoco alcune ipotesi plausibili per comprendere questo fenomeno, che personalmente definisco
"La finestra sul futuro"


Perché la mattina muoviamo meglio il braccio e la mano rispetto al resto della giornata?


Sostegno del tronco

Una grande differenza tra la situazione che viviamo da sdraiati la mattina e quella durante la giornata è la posizione del nostro corpo. Quando siamo sdraiati abbiamo un impegno in meno da perseguire : il controllo del nostro tronco.

Tornando indietro con la memoria ai primissimi giorni in seguito all'ictus, ricorderete che voi o il vostro caro, avevate probabilmente notevoli difficoltà di mantenere dritta la schiena anche da seduti. Una prova classica, è la capacità di mantenere il controllo del tronco seduti a letto senza alcun appoggio ne dietro ne lateralmente, tale controllo spesso è infatti assente nei primi giorni del post ictus.

Nonostante sia chiamato "Tronco" o "Colonna", nomi che fanno presagire a funzioni statiche e poco mobili, la nostra schiena è un apparato molto complesso con moltissime possibilità di movimento, basti pensare al fatto che si articola attraverso 33/34 vertebre e la mano che tutti noi riconosciamo come organo dotato di estrema raffinatezza dei movimenti ha invece 27 ossa.

La complessità della struttura della nostra schiena si riflette sulla complessità delle funzioni che siamo in grado di svolgere grazie ad essa.


Deve sostenerci durante il movimento degli arti superiori impegnati nella presa e degli arti inferiori durante la deambulazione. Tale sostegno deve avvenire rispettando le regole della simmetria e della posizione verticale, per il mantenimento  dell'equilibrio.

Dopo quei primi giorni in ospedale quando non stavamo in equilibrio neanche da seduti, abbiamo poi iniziato ad ottenere maggior controllo del tronco, anche se spesso nella carrozzina era visibile un certo disagio nella seduta con il frequente richiamo dei nostri familiari nello "stare dritti”


Non appena le nostre condizioni cliniche post ictus si stabilizzano, nella maggior parte dei casi veniamo indirizzati ad una struttura di riabilitazione per il recupero; dove, a causa della ristrettezza di tempi e di risorse, il programma terapeutico mira a metterci in piedi il prima possibile per offrirci la minima autonomia sufficiente per il ritorno a casa. È molto frequente vedere pazienti che seduti in carrozzina manifestano ancora difficoltà di controllo del tronco, ma che tuttavia sono in grado di “camminare”; con tutte le difficoltà che conosciamo bene di equilibrio, sicurezza e scioltezza. In parte questo avviene proprio per l’incompleto recupero delle funzioni del tronco.


Come capire se il recupero del tronco è parziale?

Ci sono piccoli segnali che possono svelare alcune lacune nel recupero del tronco del paziente emiplegico e possiamo già notarle nella posizione seduta.

In primo luogo, dal punto di vista generale, preferiamo sederci sulla carrozzina piuttosto che su una sedia classica. Questo perché la carrozzina, ha i braccioli che ci aiutano insieme al braccio a sostituire parte dei compiti di sostegno della nostra schiena; ha uno schienale largo e morbido che si adatta e si plasma su nostro dorso e non il contrario ed infine perché spesso la carrozzina è dotata di cuscino. Infatti, se ci riflettiamo, quando siamo in salute non manteniamo mai da seduti la stessa identica posizione per più di qualche decina di secondi; siamo in continuo movimento sulla base di appoggio altrimenti inizieremo a sentire fastidi e disagi.
Il paziente emiplegico che non ha ancora completato il recupero delle funzioni del tronco ha ridotte possibilità di variare il carico sulla sua base di appoggio, per questo sulla sedia classica lamenta spesso insofferenza.

I braccioli inoltre delimitano il nostro spazio di seduta, ritenuto fondamentale per alcuni pazienti con particolari deficit di percezione del lato con paresi (specialmente il sinistro):  non percepire correttamente metà parte del corpo significa anche non percepire la posizione, il carico che si esprime sulla base di appoggio ed il peso stesso di quella parte del corpo. Lo constatiamo in quei pazienti che sono sempre inclinati verso il lato opposto del lato plegico e riferiscono: “ sento che questo lato mi tira giù”. Per questo il paziente con un incompleto recupero del tronco predilige la carrozzina.


Altri piccoli segnali di un incompleto recupero del tronco li possiamo ritrovare nell’atteggiamento dell’arto superiore ed inferiore opposti al lato problematico.

Infatti, quando vediamo l’arto superiore che ha movimento, disteso con la mano aperta sulla coscia come a “puntellare” il tronco, significa che il paziente sta sostituendo con il braccio la funzione di sostegno del tronco.

Mentre quando vediamo che il piede “sano” si trova (come capita spesso) arretrato rispetto al plegico e quindi per intenderci sotto la sedia, significa che il paziente sta cercando di allargare la base di appoggio dei piedi.


L’incompletezza del recupero del tronco ha delle ripercussioni sulla qualità del tono della parte del corpo che soffre di emiparesi; in quanto spesso è sufficiente la sola attività dello stare seduti per determinare uno sforzo tale da impegnare anche il braccio e la gamba plegiche, con conseguente aumento dell’ipertono ed irradiazione.  Tale fenomeno appare ancora più evidente col paziente in piedi e nell’atto del camminare: è visibile l’aumento della rigidità del braccio e della gamba. Tutto ciò per rendere chiaro come la mattina, essendo sdraiati e quindi in assenza della necessità di sostenere il tronco, ci troviamo in una condizione più favorevole alla gestione del movimento, perché non dobbiamo avere a che fare con l’aumento della rigidità causato dalla gestione del tronco, che invece abbiamo durante la giornata, stando seduti o addirittura da in piedi.


L’ipertono che presenta il conto a fine serata

Un altro fenomeno che dobbiamo in mettere in preventivo (per spiegarci il motivo per il quale di mattina a letto sembrerebbe avere più movimento rispetto la sera) è quello dell’ipertono. Esso, (aumentato dallo sforzo sostenuto dalla nostra quotidianità in cui siamo sottoposti a gestire situazioni altamente problematiche) tende ad accumularsi durante il giorno fino a presentarci un conto “salato” a fine giornata, quando ricoricandoci a letto spesso sentiamo tutti i muscoli più induriti e “tirare”.
La mattina, nella maggior parte dei casi, è come se azzerassimo il conto con l’ipertono. Ci sono però rare eccezioni, in cui quanto spiegato fino ad ora non è valido: alcuni pazienti si trovano infatti a vivere una notte agitata ed il risveglio non appare così fertile ai fini della produzione di nuovi movimenti.


La finestra sul futuro

Con questa analisi sostengo che la parte della mattina trascorsa a letto, il luogo in cui riusciamo a sperimentare nuove possibilità di movimento, sia lo specchio del futuro: viviamo una situazione in cui i limiti del recupero che abbiamo ottenuto fino a questo momento vengono assorbiti dalla posizione sdraiata e dalla notte di riposo. Pertanto sappiamo che, concentrandosi sul recupero delle abilità del tronco trascurate e del controllo sull’ipertono (non considerato od almeno solo in misura parziale), possiamo ambire al recupero di quei movimenti dimostrati al risveglio anche in altre situazioni durante la giornata, per poi lasciare spazio a nuove scoperte al nostro risveglio.

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