AFASIA

L'afasia è uno dei problemi più drammatici in seguito ad un ictus ed è presente spesso quando la lesione cerebrale coinvolge l'emisfero sinistro del cervello e talvolta in forme più sfumate anche con lesioni dell'emisfero destro quando però ci troviamo di fronte ad un paziente mancino.

Quando in queste pagine del blog abbiamo affrontato il problema del movimento del paziente emiplegico, abbiamo sempre portato l'attenzione sul fatto che non si tratta di un problema muscolare bensì il risultato dell'alterazione delle nostre facoltà cognitive che organizzano il nostro comportamento.
Il comportamento è l'insieme delle azioni che ci permettono di vivere l'ambiente fisico e sociale. I movimenti dai più semplici a più complessi sono i componenti elementari dell'azione, per questo la riabilitazione rivolta alla sola contrazione muscolare o all'evocazione di un movimento avulso dal contesto dell'azione è una attività che coinvolge solo parzialmente il problema del recupero.

Ho fatto questa premessa sul movimento, perché dobbiamo interpretare il linguaggio allo stesso modo, come un comportamento che ci permette di comunicare e di inter-agire nell'ambiente sociale. Proprio come il movimento, il linguaggio non può essere ridotto al solo insieme di suoni-parole e frasi, ma deve essere interpretato in una ottica più ampia che deve coinvolgere non solo il paziente, ma anche i suoi interlocutori.

Quando eseguiamo un movimento si innesca un processo affascinante che dobbiamo conoscere per poter impostare gli esercizi per il recupero. Ogni nostro comportamento nasce da un bisogno che dobbiamo soddisfare, da lì eseguiremo una analisi di contesto in cui svolgeremo l'azione, includendo tutte le informazioni utili che in quel momento possiamo costruire con il nostro corpo, dopo tale sintesi prima ancora di eseguire fattivamente la nostra azione, produrremo una previsione di quello che sarà lo svolgimento ed il risultato, una sorta di anteprima del gesto; una rappresentazione. A questo punto siamo in grado di compiere la nostra azione mantenendo in parallelo quella che era stata la previsione dell'atto in modo tale da poter "aggiustare il tiro" con una nuova previsione se azione e rappresentazione non collimino alla perfezione.
Questo processo definito Atto Comportamentale è valido sia per il movimento sia per la comunicazione. Pertanto anche nel recupero del linguaggio dobbiamo interpretare il problema attraverso una ottica più ampia della semplice produzione del suono o della parola.

Il paziente afasico non ha dimenticato le parole o le frasi, il paziente afasico in seguito alla lesione ha un problema di organizzazione a vari livelli all'interno dell'atto comportamentale.
Pertanto richiedere la ripetizione di parole dietro imitazione non considera tutto il contesto della comunicazione ed assume un valore parziale come attività terapeutica.
Chi vive con un paziente afasico sa per esperienza che saper riprodurre una parola dietro imitazione o ripetizione non significa saperla utilizzare poi nel momento e contesto appropriato, quando realmente serve.

L'afasia è un problema riabilitativo importante perché oltre al logopedista mette in difficoltà anche il fisioterapista che si occupa dell'aspetto motorio, in quanto rende molto complessa la proposta terapeutica, ma di questo argomento ne parlo nell'articolo: l'afasia espone il paziente ad un trattamento riabilitativo inadeguato, mentre nell'articolo dedicato all'aprassia ti mostro un esempio di esercizio con un paziente afasico.

Dobbiamo considerare che il linguaggio è comunicazione, ovvero la possibilità da parte di un soggetto di informare ed informarsi attraverso il rapporto con un interlocutore, pertanto le nostre attività di recupero dovranno considerare la comunicazione come un atto svolto tra il paziente ed il suo interlocutore, recuperare la parola senza inserirla in un contesto comunicativo ci espone ancora una volta ad un atto terapeutico parziale.

Sappiamo che ci sono diversi tipi di afasia a seconda del tipo di lesione che il paziente ha subito, schematicamente possiamo dividerla in una afasia motoria dove la lesione coinvolge le aree anteriori del cervello (area di Broca) e dove il disturbo della parola è da attribuirsi alla difficoltà di organizzare i movimenti dell'apparato fonatorio per produrre i suoni adatti all'eloquio, ed ad altri aspetti del linguaggio legati alla sintassi, ed una afasia sensitiva dove la lesione coinvolge le aree posteriori del cervello (area di Wernicke) dove invece il disturbo è a carico della comprensione, in quest'ultimo caso il paziente spesso è in grado di articolare la parola, ma il suo eloquio che pur fluente e intonato, può apparire privo di significato. Ci sono lesioni che coinvolgono entrambi queste aree e che determinano quella che conosciamo come afasia globale.

Il 1° step del recupero del paziente afasico
Rimane chiaro che come nel recupero del movimento dove poter percepire il proprio corpo e comprenderlo è la base fondamentale per la ricostruzione del movimento, anche nella logopedia, non possiamo sperare di ottenere del recupero se il paziente non è in grado di comprendere parole frasi e significati. Pertanto nel recupero del linguaggio il primo "mattoncino" da poggiare per il recupero è la comprensione. In principio costruiremo esercizi per il linguaggio dove la richiesta di comprensione sia rivolta a forme linguistiche molto semplici che vedono l'alternarsi di un soggetto e di un verbo, per poi passare ad espressioni verbali via via più complesse.

C'è da dire che quando chiedo ai familiari che mi parlano dell'afasia del proprio caro: "e la comprensione?" Spesso mi sento rispondere : "al 100%" mentre poi mi rendo conto quando vedo il paziente che ci sono diversi disturbi della decodifica (comprensione). Questo perchè il familiare conosce profondamente il proprio caro, i suoi bisogni e le sue espressioni e questo può delle volte coprire alcuni disturbi della comprensione del paziente. Infatti non tutte le forme linguistiche hanno pari valore, ad esempio molti pazienti hanno più difficoltà quando devono comprendere istruzioni di tipo spaziale come: sopra, sotto, dietro, davanti; o istruzioni relative alle parti del corpo o ancora istruzioni di tipo temporale: prima, dopo, mentre.

Il 2° step del recupero del paziente afasico
in questo secondo step affrontiamo un tema molto importante che coincide anche con il recupero del comportamento motorio, infatti per poter agevolare la comunicazione con il fisioterapista e poter permetterci di elaborare esercizi all'altezza delle necessità del paziente con il quale apparentemente non possiamo comunicare, dobbiamo recuperare l'indicazione come elemento di comunicazione. Come da piccoli quando ancora non affinate le nostre capacità linguistiche, per ottenere ciò che desideriamo utilizziamo il dito per indicare. Questa capacità è resa a volte più complessa anche dai disturbi legati all'aprassia,

Il 3° step del recupero del paziente afasico
Qui ci riferiamo particolarmente ai disturbi del paziente che ha problemi di comprensione, infatti un passaggio fondamentale per la comunicazione è quello di poter rispondere in modo coerente ad una domanda attraverso il SI ed il NO. Spesso accade che il no sia più semplice da produrre, anzi a volte diventa un vero e proprio stereotipo linguistico da parte del paziente che lo usa come un passepartout in qualsiasi occasione, ed a volte il SI viene sostituito con altre forme tipo EH ed altre volte invece l'utilizzo del si ed del no non è coerente, rendendo la comunicazione anche tra familiari una "lotteria".

Ora vedremo insieme un esempio di esercizio per il recupero dell'emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, solo come esempio di una delle molte attività da poter costruire con il paziente afasico. Da notare che in questa prima fase cerchiamo di lavorare sulla comprensione e sulla produzione coerente del SI e del NO, il tutto all'interno di un contesto comunicativo dove anche l'interlocutore gioca un ruolo fondamentale e dove non viene richiesto di produrre parole dietro imitazione e ripetizione, ma dove il paziente intende informare il suo interlocutore di qualcosa di cui è all'oscuro, perchè in definitiva comunicare significa questo: informare chi ci sta di fronte di qualcosa che non sa utilizzando un contesto conosciuto, la tensione comunicativa si perde invece quando non c'è questo atto comunicativo e non c'è una domanda alla base.

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